男性包皮——一块不起眼的皮肤瓣，在某些文化中被急切地丢弃——已成为近期关于 HIV 预防辩论的中心。尽管研究人员现在一致认为，切除包皮是已被证实的减少 异性恋 男性中 HIV 传播的方法，但对于同性恋男性而言，情况仍然有些模糊。
在 20 世纪 80 年代后期，对非洲异性恋男性的观察表明，那些接受过 包皮环切术 的男性，其感染 HIV 的风险可能低于那些包皮完整的男性。为了明确检验这一假设，研究人员在 包皮环切术 率低的风险人群中启动了临床试验。
其中两项研究侧重于肯尼亚和南非的年轻城市男性（18 至 24 岁），而第三项研究则侧重于乌干达农村男性（15 至 49 岁）中更大范围的横断面。超过 11,000 名男性自愿参加了试验，其中一组在入组时接受了包皮环切术，对照组则将手术推迟到研究结束。
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通过跟踪两组人群中新感染的病例，研究人员发现包皮环切术将 HIV 传播率降低了 55% 至 65%。事实上，由于包皮环切术的保护作用证据确凿，所有三项试验都被提前终止。
乌干达试验的研究负责人、约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院的流行病学家罗纳德·格雷说：“令人震惊的是，这些试验在非常不同的环境中进行，但却产生了 consistent 的结果。” 田纳西州纳什维尔范德比尔特大学医学院全球健康研究所所长斯滕·弗蒙德补充说：“这是除避孕套使用之外，所见过的最大的保护效果。” 但问题仍然存在：为什么？
对包皮的显微镜检查为解开包皮环切术的益处提供了重要线索。通常，皮肤提供了一层厚厚的保护屏障，源于 角蛋白——一种也在头发和指甲中发现的坚韧结构蛋白。但在包皮内表面，角蛋白层要薄得多，更像口腔或眼睑的内层，而不是手掌。
美国国家过敏和传染病研究所所长安东尼·福奇说，在未进行包皮环切术的男性中，朗格汉斯细胞——作为 HIV 传播的主要靶点的免疫细胞——“更丰富地集中在包皮表面附近”。 安东尼·福奇，美国马里兰州贝塞斯达美国国家过敏和传染病研究所所长。如果没有角蛋白屏障，HIV 可以很容易地进入包皮中的这些细胞。感染后，朗格汉斯细胞不仅充当病毒复制的储存库，还将病毒输送到附近的 淋巴结，在那里 HIV 传播到其他免疫细胞。
事实上，包皮的解剖功能实际上放大了风险。在未进行包皮环切术的男性中，包皮覆盖并保护着阴茎头，矛盾的是，这使得那里的皮肤更娇嫩，更容易出现微小的擦伤。福奇说，这些微小的损伤会促进炎症，使病毒更接近靶 免疫细胞。福奇补充说，包皮下形成的潮湿环境也增强了阴茎头微生物的生长，福奇 补充说，进一步刺激了皮肤表面附近的免疫反应。
弗蒙德指出，至少，包皮增加了与病毒的接触时间，在无保护性性交后，感染性液体会被困住。
尽管包皮环切术的益处和功效现在已在异性恋男性中得到充分证实，但在 同性恋 男性中，包皮切除术的作用仍然是一个悬而未决的问题。迄今为止，尚未进行临床试验来评估包皮环切术是否可能对该人群具有保护作用。但研究人员最近在美国、欧洲和几个发展中国家进行的 15 项观察性研究的荟萃分析中，汇总了超过 53,000 名同性恋男性的结果，以确定是否存在任何保护证据。
数学分析表明，在各项研究中，接受包皮环切术的 同性恋 男性感染 HIV 的风险降低了 14%，但“结果在统计学上并不显着，这表明包皮环切术可能对男男性行为者感染 HIV 没有显着影响，”美国疾病控制与预防中心行为科学家、研究作者格雷戈里奥·米勒特在亚特兰大说。
格雷指出，评估 同性恋 人群包皮环切术的难度在于，大多数研究没有仔细评估性行为。尽管包皮切除术可以保护进行肛交的男性（与异性恋男性受益的方式相同），但“包皮环切术对于接受方男性没有任何保护作用，因为直肠区域暴露于 HIV，”弗蒙德说。在可以从专门设计用于解决包皮环切术对同性恋男性各个亚群体的影响的研究中收集更多数据之前，这个问题可能仍未解决。
瑞士日内瓦世界卫生组织 (WHO) 目前的建议呼吁在感染率高的国家开展大规模包皮环切术运动。对于撒哈拉以南非洲地区（异性 性行为 是 HIV 传播的主要原因），包皮环切术有可能大幅减少病毒造成的损失，世界卫生组织估计，在未来 20 年内，这将避免多达 570 万例新感染和 300 万例死亡。
福奇并不预见美国会广泛强制为婴儿进行包皮环切术，然而，在美国，这种做法已经很普遍。“尽管包皮环切术可能是有益的，”他说，“但 HIV 在这里并不是普通人群的疾病。”
尽管包皮环切术具有保护作用，但 避孕套 仍然是 HIV 预防的关键组成部分，因为“没有外科手术方法可以去除所有内包皮，”澳大利亚墨尔本大学的生殖生物学家罗杰·肖特警告说。
未来，对于那些在社会或宗教上反对这种做法的男性，可能会有包皮环切术的替代方案。最近有人提出使用雌激素乳膏，因为它们的应用会迅速在包皮中沉积角蛋白。肖特说，如果包皮能够充分地用角蛋白加固，为朗格汉斯细胞提供屏障，那么每周局部涂抹雌激素可以增强甚至取代包皮环切术。然而，目前，研究人员仍然持怀疑态度，因为雌激素也可能增加靶细胞表面 HIV 受体的数量。
底线：包皮环切术可以保护异性恋男性免受通过性交感染 HIV 的风险，在受该流行病打击最严重的的发展中国家，其益处最大。