车祸、猛烈的擒抱、意外的跌倒。 撞伤大脑的方式几乎与遭受这些伤害的人一样多。直到最近，人们才清楚地认识到看似轻微的撞击会造成多大的损害。创伤性脑损伤 (TBI) 不再仅仅是在 军事人员或 足球运动员和其他职业运动员中才被承认的疾病。每年约有 170 万平民会遭受损伤，扰乱他们的大脑功能，符合 TBI 的条件。
约 8.5% 的美国非监禁成年人有 TBI 病史，约 2% 的更广泛人群目前因受伤而患有某种残疾。
然而，在监狱中，约有 60% 的成年人至少患过一次 TBI，并且在某些系统中报告的患病率甚至更高。这些损伤会改变行为、情绪和冲动控制，可能会让囚犯被监禁更长时间，并增加他们再次入狱的可能性。尽管大多数遭受 TBI 的人不会最终进入刑事司法系统，但每个进入该系统的人每年平均花费州政府 29,000 美元。
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目前美国有超过 200 万人被监禁，还有数百万人因缓刑或监管而在司法系统中徘徊，监狱人口中 TBI 的普遍问题开始受到更广泛的关注。
全国各地正在开展一些为囚犯提供康复治疗以及为家庭和惩教人员提供有关 TBI 教育的先驱计划。一些研究旨在确定处理这一庞大人口的最佳方法。“这不像很多人认为的那么简单，”南卡罗来纳医科大学副教授 伊丽莎白·皮克尔西默说。到目前为止，一些最佳选择包括对囚犯进行认知疗法，并对他们周围的人进行教育。
许多研究人员认为，关键似乎很明确：“如果我们不专门帮助那些患有严重脑损伤并影响其犯罪行为的个体，那么我们就错失了阻止恶性循环的机会，”明尼苏达州脑损伤协会服务副主任彼得·克林克哈默说。
一次猛烈撞击
脑震荡是最常见的脑损伤类型，约 85% 的脑震荡患者会在一年内或多或少地完全康复。但对于那些没有康复的人来说，挥之不去的症状，如头痛或易怒，可能会妨碍日常功能。
TBI 导致的许多行为问题是由于 撞击本身的性质造成的。在事故或冲突中，冲击力通常由头部的前部或顶部承受——就在额叶周围，而额叶是调节行为的地方。
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这种损伤可以粗略地比作计算机故障：“如果中央处理器出现问题，它可能会变慢——你无法像以前那样轻松地保存文档——但它可能会勉强运行，”西奈山医学院康复医学教授 韦恩·戈登说。创伤性脑损伤会导致注意力和记忆力缺陷，以及愤怒、冲动和易怒增加——这与惩教世界格格不入。
解决监狱人口以及其他人群中 TBI 的一大挑战是，它不像骨折或血源性疾病那样容易诊断。症状绝不是这种损伤所独有的，并且可能与其他精神健康状况同时发生。更让那些希望追踪这种残疾的人感到困难的是，没有两种脑损伤是相同的。“两个人可能受到相同的损伤，但却有完全不同的一组损伤，”戈登说。“一个人可能没事，而另一个人可能不太好——但我们还不知道原因。”他认为，不同的反应可能是由身体、遗传、背景和社会因素的组合造成的，例如颅骨厚度、撞击中涉及的 g 力大小或过去轻微的亚脑震荡损伤史。
部分由于这些变量，并非所有 TBI 都会留下医疗记录。治疗重伤患者的医生可能会遗漏诊断脑损伤，而且医院并不总是为每种出现的病症编码。此外，许多遭受头部受伤的人，尤其是较轻微的损伤，如脑震荡，可能根本不会寻求医疗救助。
研究人员已开始使用与囚犯的详细访谈，以更好地了解有多少人遭受过脑损伤。在最近南卡罗来纳州对 636 名囚犯的调查中，约 65% 的男性和 73% 的女性报告说一生中曾遭受过 TBI。损伤计数可能被低估了。例如，许多人没有意识到他们在婴儿期或 幼年时可能遭受的损伤。即使是成年期的损伤，囚犯也不完全清楚。“他们被告知他们的头被敲了一下——他们被打昏了，”美国卫生与公众服务部 联邦创伤性脑损伤计划助理项目主任丽贝卡·德罗舍尔说。
脑损伤的性质也会使追踪它们——以及弄清楚一个人可能遭受过多少次损伤——变得特别困难。正如皮克尔西默指出的那样，“在你遭受过一些损伤之后，你就不再那么清楚地记得它们了。”这些损伤是累加的，每一次对大脑的攻击都会加剧之前损伤造成的损害。皮克尔西默说，一名囚犯报告的平均 TBI 次数约为 4 次。有些人报告的次数高达十几次。
皮克尔西默说，通过这些访谈，另一件事变得清晰起来：囚犯通常没有意识到，一个事件——或一系列事件——可能会使他们更难获得出狱通行证，或避免将来再次被送回监狱。
不良行为
TBI 似乎增加了一个人最终入狱的可能性，但它也似乎使惩教环境变得更加难以驾驭。“在监狱里，每天都会发生很多事情：‘在这里排队；做这个；做那个，’”华盛顿州发育障碍委员会政策分析师大卫·马尔特曼说。当患有 TBI 的囚犯记错规则或对指示反应迟缓时，许多监狱工作人员可能会认为囚犯不服从或故意挑衅，从而引发可能导致进一步伤害的情况——或至少降低提前释放的机会。
脑损伤还会增加人们患上其他精神健康问题的可能性，包括药物滥用，并且还会使克服其他疾病变得更加困难。戈登说，在纽约州药物滥用计划中登记的成年人调查中，约有一半人有 TBI 记录。皮克尔西默及其同事在南卡罗来纳州进行的筛查发现，对于男性和女性而言，酒精和霹雳可卡因是 TBI 囚犯最常沉迷的物质之一。这些习惯可能会模糊一个人对其在事故、冲突或其他事件中可能遭受的脑损伤的记忆，这使得准确诊断更具挑战性。对于那些接受药物滥用治疗的人来说，TBI 也会降低传统康复计划的有效性。戈登说，由于“处理速度降低和记忆力挑战”，对于有 TBI 病史的登记囚犯，课程可能需要更改甚至重复。
明尼苏达州惩教署神经心理学家亚当·皮科利诺指出，TBI 可能带来的行为和其他认知变化，“如果不加以解决，很可能会给获释后的罪犯在试图重新融入各自社区时带来挑战。”
通往外界的桥梁
在广泛的成年人群体中治疗 TBI 并不是一门完美的科学。戈登解释说，目标是“为他们提供更好地调节自身行为和处理信息所需的技能”。这通常涉及认知再训练和康复——但结果并不完美。正如他指出的那样，这些疗法尚未在被监禁人群中进行彻底测试。
其他人认为，在更广泛人群中似乎有效的工具也应在监狱中使用。认知康复疗法就是这样一种工具，它似乎在 TBI 领域越来越受欢迎。它的目的是帮助 TBI 患者做出更明智的选择并提高记忆力。德罗舍尔说，由于对 TBI 及其症状的了解甚少，仅仅对囚犯进行有关他们自身和他人的状况的教育，可能在帮助他们应对相关挑战方面大有帮助。
然而，即使有适当的教育和治疗，TBI 患者也经常会出现行为问题。因此，许多团体都强调培训工作人员——甚至包括逮捕人员——以更好地处理这类囚犯，希望他们“能够认识到一种行为的本质——而不是违反规则的挑衅”，马尔特曼说。由此产生的冲突可能会使执法和惩教人员以及狱友面临受伤的风险。
但是，了解哪些囚犯可能从替代方法中受益，需要彻底的筛查流程，这些流程在不同机构之间差异很大，或者完全不存在。“此外，”皮科利诺指出，“一旦确定罪犯患有 TBI，了解他们是否也经历与其 TBI 相关的持续并发症就具有挑战性。”
明尼苏达州脑损伤协会等一些组织更进一步，他们还在与囚犯的家人、缓刑监督官和外部支持服务机构合作，为获释的囚犯做好准备。克林克哈默指出，对于患有 TBI 的囚犯来说，重返外部世界可能是一个极其困难的过渡。他解释说，一旦可预测的监狱例行公事消失，就好像多萝西从堪萨斯州的黑白现实世界进入了奥兹国的彩色世界。虽然这种转变听起来像是一种祝福，但对于那些患有脑损伤、难以管理自己的反应或快速处理大量涌入信息的人来说，新环境可能太过分了。“这可能会让人感到非常不知所措，并且可能会导致一个人‘再犯’的一个或多个原因”——做一些会让他们再次入狱的事情，即使他们无意违反法律——克林克哈默说。
他所在小组的大部分努力都归结为教育，帮助家庭和其他社区成员学习如何支持患有 TBI 的囚犯重返外部世界。通常，仅仅向他们解释旧伤可能会导致不可预测的行为就大有帮助。“人们知道他们的亲人被击倒过”或者多年前发生过车祸，克林克哈默说。“但人们忽略了这件事的后果可能会导致行为失控，或者可能会加剧一个人的犯罪行为。”
该小组尚无关于该计划成功的正式数据，但根据克林克哈默的观察，“当个人能够以受到支持的方式重新融入社会时，他们的情况会更好。”关键是“确保人们步入社区时不会掉入深渊”，他说。而且“这样做，我们也在帮助整个社会变得更安全。”
更早的干预
一旦 TBI 患者入狱，为帮助他们争取日益缩减的预算并不总是容易的。例如，在南卡罗来纳州，一旦一个人被确认为患有 TBI，惩教部门有义务为他们提供额外的资源。“他们只是把他们关起来更便宜，”皮克尔西默说。
在她看来，“干预必须在他们还很年轻的时候进行”——在他们犯罪之前，通过鼓励青少年留在学校，并且在他们准备好提供和照顾孩子之前不要生育孩子。她说，通过这样做，下一代将不太可能陷入损伤和犯罪的循环。
戈登会将这种早期干预扩展到筛查。在他对药物滥用者 TBI 的研究中，多次脑损伤的参与者往往在 30 多岁。但是，他说，“他们第一次受伤的平均年龄是 14 岁。”如果他们的损伤被更早地识别出来——并且他们获得了任何必要的帮助——未来的药物滥用和行为问题可能会完全避免。他说，这是“使用筛查和识别作为预防措施——而你正在预防的是社会失败”的一个例子。他指出，TBI 造成的社会失败不仅限于惩教世界：“在任何失败人群中——药物滥用、铁杆失业者——我想说，TBI 的患病率都非常高。”他说，早期诊断不一定需要昂贵的干预。
对于那些已经遇到麻烦的人，治疗也可以从更年轻的时候开始。德克萨斯州埃尔帕索市的一项实验性计划为少年犯改编了 TBI 认知治疗计划。戈登解释说，目标是“尝试教他们如何与自己的感觉和活动保持联系，以便他们可以学会停下来思考然后再行动——然后有意识地做出选择并评估该选择是否正确”。当对儿童（包括有 TBI 病史的儿童和没有 TBI 病史的儿童）进行管理时，复发率降低了五倍，他报告说。
1996 年的《创伤性脑损伤法案》载有帮助减少 TBI 发生率和改善心理治疗的条款，并在 2000 年扩大到包括预防教育——特别是针对父母。2008 年对该法案的重新授权增加了一项任务，即研究机构人口（包括监狱，但也包括疗养院和其他人们居住的机构）中 TBI 的患病率。但研究进展缓慢。明尼苏达州目前正在评估来自其监狱人口的数据，以确定 TBI 在多大程度上影响药物滥用治疗的完成、医疗和精神卫生资源的使用以及累犯率。
然而，更好地了解这些人群中 TBI 的第一步是加强筛查——并确保此类监测在科学上合理且广泛。德罗舍尔说，仅仅证明筛查的价值可能就需要数年时间。她希望，从长远来看，数据表明，筛查“不仅对个人具有临床价值，而且对社会也具有价值”。