俄罗斯托木斯克 — 西伯利亚西部的囚犯如果感染了结核病 (TB)，就会被送到这个省会城市中心一个令人望而生畏的综合设施。荷枪实弹的警卫带着警犬在附近的街道巡逻。带刺的铁丝网覆盖着外墙的顶部。当有人进入时，铁栅栏会发出铿锵的撞击声。结核病可能会让你远离偏远的西伯利亚监狱营地，但它不会让你远离监狱。
十年前，穿过这所监狱医院的大门也带来了过早死亡的重大风险。据估计，1991年至2001年间，俄罗斯监狱的结核病发病率达到了惊人的每10万名囚犯7000例。囚犯占全国所有新病例的25%。在这个面积与新墨西哥州相当、人口刚过一百万的石油资源丰富的省份，监狱结核病发病率达到了每10万名囚犯4000例，其中近1/11的病例被证明是致命的。
伴随苏联解体的巨大经济混乱使俄罗斯成为结核病流行的理想温床。失业和酗酒现象急剧上升。卫生和社会服务体系崩溃。随着小偷小摸和暴力犯罪的激增，监狱人口膨胀到一百多万，还有数百万人在监禁中进进出出。许多人患上结核病，要么是因为他们的免疫系统因毒品、酒精和营养不良而变得虚弱，无法再控制潜伏的结核病（估计世界三分之一的人口患有潜伏性结核病），要么是从其他囚犯那里感染了结核病。
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反过来，监狱成为在普通人群中传播该疾病的“流行病学泵”。前囚犯，通常患有未经妥善治疗的结核病，且已变异成耐多药形式，他们搬回拥挤的公寓楼，在漫长寒冷的西伯利亚冬季，走廊和通风不良的公寓为通过空气传播给毫无戒心的邻居、朋友和家人提供了理想条件。俄罗斯普通人群中每年新增结核病病例的比例在20世纪90年代翻了一番以上，达到每10万居民88例。在西伯利亚，这一比例飙升至每10万人130多例。相比之下，美国在同一时期每年每10万居民约有10例，目前每年约有4例/10万人。
俄罗斯后共产主义时代的监狱在国家医疗体系（包括治疗结核病的专门医院和诊所网络）自身崩溃的同时，成为了结核病流行病的温床。传统上在卫星共和国生产的抗生素，由于与这些新独立的国家之间的易货贸易结束且没有任何替代品而供应短缺。用于诊断测试和分析痰液样本的显微镜的资金枯竭。其结果是许多结核病患者的药物治疗时断时续，这在俄罗斯的西伯利亚省份造成了世界上最高的耐多药结核病（MDR-TB）发病率。
世界卫生组织（WHO）最初试图通过推动俄罗斯采用其已证实有效的疾病治疗指南——DOTS（直接观察治疗，短程疗法）来对抗这种流行病。该疗法需要每天服用四种口服抗生素进行六到九个月的治疗，并由卫生专业人员直接观察以确保依从性。莫斯科的卫生部官员对此抵制，他们更倾向于坚持从苏联时代继承下来的制度，即医生为每位患者量身定制治疗方案，并依靠部分肺部切除术来治疗难治病例。
但官僚主义的固执并非此处的问题所在。当地医生非常愿意打破国家机构的限制，并采用DOTS。但他们的药房已经空了。“我们甚至缺少一线药物，”负责监狱结核病医院的医生亚历山大·普什卡列夫回忆道。
这种情况直到20世纪90年代末才开始改变，当时金融家和慈善家乔治·索罗斯以及国际救援组织（首先是英国的国际医疗紧急救援组织Merlin，后来是总部位于波士顿的“健康伙伴”PIH）开始将该省作为制定综合结核病防治方案的试验场。多年来的资助者包括索罗斯的开放社会研究所、比尔和梅琳达·盖茨基金会、礼来公司基金会，以及自2004年以来向地方卫生部门提供了五年1070万美元赠款的全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金。
该战略起初侧重于将DOTS引入俄罗斯。但是，从2000年9月开始，各小组开始采取由PIH在秘鲁开发的一种风险更大、成本更高的做法。他们鼓励当地医生，首先在监狱系统中，然后在整个地区，积极治疗所有MDR-TB病例，这可能需要长达两年的时间，并使用六到八种药物。其设计者将其命名为DOTS-Plus。
该战略的实施得益于20世纪90年代末成立的名为“绿灯委员会”的药品采购联盟，该联盟由世界卫生组织、美国疾病控制中心、多个非政府组织和礼来等仍生产治疗MDR-TB所需的卡那霉素和环丝氨酸等罕见抗生素的制药公司组织。“有保证的采购合同和补贴使像俄罗斯这样的国家能够以大幅降低的价格购买这些二线药物。“每个患者的成本从10,000美元到15,000美元下降到3,000美元到4,000美元，”CDC的MDR-TB专家彼得·塞吉尔斯基说，他于2000年加入该委员会，并在2004年至2006年担任主席。
在带领一小群外国记者和医生参观这家拥有1000张床位的监狱医院（目前只有60%的床位用于结核病患者）之前，院长普什卡列夫声称，这项为期八年的计划已显著改善了结果。“1996年，我们每年有60名患者死亡。但通过DOTS-Plus计划，死亡率大大下降。自2000年以来，新病例的死亡人数为零，”他说。
医院的基础设施几乎必须完全重建。全球基金的资金帮助建造了一个用于收集痰液的气密柜。用于分析和培养样本的实验室获得了新设备。患有敏感性结核病的囚犯被送到军营居住，而那些被发现患有MDR-TB的囚犯被送到医院的隔离病房，他们在那里六到八人住在一个房间。
尽管这些条件比十年前有了显著改善（至少MDR-TB患者与其他囚犯隔离），但在如此拥挤的条件下，再次感染的机会依然存在。“俄罗斯根本不了解传染病，”PIH医生迈克尔·里奇说，他同时在西伯利亚和卢旺达工作。“他们有很棒的医生和积极的员工。但是在冬天，把四五个人放在一个关着窗户的房间里？感染控制仍然是一个问题。”