假设您患有高血压。市面上有一种新的重磅药物,您的医生告知您可以参加一项新的临床试验,该试验将这种新疗法与一种经过验证的旧疗法进行比较。有什么不好的呢?您将在专家的护理下服用两种美国食品和药物管理局(FDA)批准的药物之一。
您可能不知道——即使在您注册参加试验并签署知情同意书后——零星的报告开始暗示,这种新药可能偶尔会引起严重的副作用。而进行这项使用先前发布的药物的试验的真正原因是为了测试这种新药对所有人来说是否真的更危险,或者仅仅是对一部分患者而言。
如果您发现了这一点,您还会注册参加试验吗?问题在于,许多患者——甚至经常是批准试验的机构审查委员会——从未被告知这些挥之不去的问题。
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约翰·霍普金斯大学伯曼生物伦理研究所所长露丝·费登说,这是上市后试验中经常被忽视的重大伦理漏洞之一,她与他人合著了一篇关于这个主题的新文章,发表在《新英格兰医学杂志》上,该文章于 8 月 22 日在线发表。她和一组合著者今年早些时候发布了一份正式的医学研究所(IOM)报告,建议 FDA 改进上市后试验的这一方面和其他伦理方面——尤其是 FDA 要求的那些试验。
这个问题在两年前成为头条新闻,当时 FDA 突然限制了 Avandia 的使用,这是一种已获批准用于治疗糖尿病的药物。事实证明,上市后试验的患者患心脏病和中风的风险增加——关于这些风险,制药商葛兰素史克公司知情但并未告知患者。
当患者注册参加临床试验以测试实验性药物、程序或器械时,他们在医生就与尚未批准的干预措施相关的风险和不确定性向他们提供咨询后,会给出他们的知情同意。如果与市场上的疗法相比,实验性干预措施可能为他们的病情提供更有希望的治疗,志愿者通常非常愿意接受这些风险。
注册参加已上市药物试验的好处不太明确。患者及其医生已经可以选择相同的药物,而无需参与研究,理想情况下会考虑任何已知的风险。然而,如果他们注册参加试验,他们将被随机分组,并被要求接受其中一种测试疗法——特别是如果怀疑其中一种疗法会引起偶发的严重副作用——“现在您对这些人负有更高的伦理义务,”费登说。“他们需要了解为什么要进行这项特定的试验。”她指出,这一步骤在上市后试验中经常缺失,尤其是那些由制药公司及其承包商进行的试验。
费登和她的同事在文章中指出,随着如此多的新疗法通过 FDA 批准流程快速通道,发布后的警惕性变得越来越重要。当怀疑一种新药可能弊大于利时,大型、正式、随机对照的临床试验是必要的。但研究人员得出结论,充分告知患者他们正在承担的风险在伦理上是势在必行的。“这是一个艰难的推销,”但潜在的试验参与者需要明知故犯地承担风险,以期帮助未来的其他人。
费登指出,FDA 要求的上市后试验在伦理上也不同于比较效果研究。对于后者,医学界确实不知道哪种干预措施最有效以及对谁最有效,而不是测试他们怀疑可能对替代疗法造成伤害的东西。
费登指出,在不进行测试的情况下将一种疗法从市场上撤下也是不可取的,因为“有时担忧是没有根据的”,或者该干预措施被证明对特定人群完全安全。
FDA 在回应报告时表示,它“目前正在制定一个系统流程,用于评估和沟通有关药物上市后的新信息”,FDA 于 2010 年要求 IOM 开始其分析,根据药物评估和研究中心今年春天发布的一份准备好的声明。该声明(FDA 代表在该声明中提及评论请求)没有具体提及该机构是否会考虑 IOM 的建议。
费登和她的同事认为,FDA 也负有伦理义务,要使用其要求的这些上市后试验的数据。她承认,该机构已经面临巨大的资源挑战,而监督额外的伦理控制可能会造成压力。但她预计,如果能够减少未来试验像 Avandia 那样结束的可能性,从长远来看,这将是一项有效的投资。
FDA 和 IOM 都同意的底线是,需要对产品开发、发布和使用过程中的药物安全性进行更好、更透明的跟踪。仅仅因为一种治疗方法获得了 FDA 批准,并不意味着它最终是安全的,甚至比旧的选择更安全。“没有神奇的界限,”费登说。“我们一直在药物的整个生命周期中不断学习。”