11年多来，美国精神病学协会（APA）一直在努力修订其畅销指南《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）的当前版本（见《大众科学MIND》中的“精神病学圣经的彻底修订”）。虽然DSM常被称为精神病学的圣经，但它并非所有临床医生的神圣经典——许多人认为它更像是他们自己专业知识的有益补充。尽管如此，美国的保险公司通常要求提供官方DSM诊断，才能帮助支付药物或治疗的费用，如果研究人员研究的是该手册正式认可的疾病，他们会更容易获得资金。去年12月，APA宣布已完成漫长的修订过程，并将于2013年5月出版新版DSM-5，在此之前还会进行一些最后的（大概是小的）编辑和校对。以下是APA对一些最具争议的新疾病以及对现有疾病的激烈辩论的最终决定，包括一些密切关注修订过程的人未曾预料到的惊喜
囤积症现在是一种官方疾病
囤积症是指过度堆积物品——通常是大多数人会扔掉或送人的东西，如垃圾邮件、不穿的衣服、旧报纸和破旧的小饰品。有些人囤积动物或痴迷于收集特定物品，如织物。许多囤积者将他们的收藏品存放在家中，但有些人则使用他们的汽车或办公室。尽管东西堆积如山，占据了所有生活空间，只留下狭窄的“山羊小道”，但囤积者拒绝扔掉任何东西。在某些情况下，囤积者根本没有意识到所有的混乱和杂乱是一个问题。在过去的版本中，DSM将囤积视为强迫症（OCD）的一种症状。现在，在一项得到各种研究支持的举措中，DSM-5将囤积症作为一种独立的疾病。
过去10年发表的研究强调，许多囤积者没有任何其他强迫症症状，并且囤积症在普通人群中可能比强迫症更常见。调查还表明，尽管强迫症和囤积症可以同时发生，但它们在遗传和神经学上是不同的。例如，囤积者的父母和兄弟姐妹的囤积症发病率高于强迫症患者的一级亲属，而且囤积症似乎是作为一种隐性遗传特征遗传的，而强迫症的特征性强迫性检查和组织则是显性遗传。此外，尽管一些抗抑郁药，如选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和认知行为疗法通常有助于治疗强迫症，但它们在改变囤积行为方面的成功率却大不相同。
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神经影像学研究也支持这一新的诊断。他们发现，当囤积者就保留什么和扔掉什么做出决定时，他们的大脑活动明显不同于强迫症患者和没有精神障碍的人。在这种情况下，囤积者需要更长的时间才能做出决定，并且在前扣带皮层（一个对决策很重要的脑区）以及脑岛（一个帮助我们解释情绪和生理反应的脑区）显示出更多的活动。似乎，囤积者对大多数人会毫不犹豫地扔掉的物体产生了强烈的情感依恋。
重新命名成瘾并引入赌博障碍
长期以来，DSM一直避免使用“成瘾”一词。相反，DSM-IV——当前版本和新手册的前身——讨论了药物滥用和药物依赖。根据第四版，药物滥用指的是反复使用药物，从而在工作或学校以及个人的社交生活中造成问题——例如大学里的酗酒。相比之下，DSM-IV对药物依赖的定义是“药物成瘾”这个词给大多数人带来的想法：花费大量时间获取药物、耐受性增加、因药物使用而反复出现身体或心理伤害、戒药失败以及戒断症状。
宾夕法尼亚大学的查尔斯·奥布莱恩和国家药物滥用研究所（NIDA）主任诺拉·沃尔科此前曾撰文指出，负责在1980年代修订DSM-III的APA委员会以一票之差赞成使用“依赖”一词而不是“成瘾”。从那时起，他们和其他精神病学家认为DSM混淆了成瘾和依赖。一般来说，临床医生（包括美国成瘾医学会）将成瘾定义为反复寻求和使用药物，尽管其有明显的后果，而不是化学依赖。例如，服用抗抑郁药、止痛药或控制血压的药物的人都依赖药物来维持功能，但他们并没有成瘾。奥布莱恩和沃尔科写道，由于DSM的混淆，“看到耐受性和戒断症状的临床医生会认为这意味着成瘾，而需要额外止痛药的患者则会因此而遭受痛苦。同样，需要使用阿片类药物的疼痛患者可能会因为害怕依赖而放弃适当的治疗，这种依赖是通过将其等同于成瘾而自我限制的。”
现在，APA已经采取行动来纠正许多批评者认为的不良选择。DSM-5废除了令人困惑的术语药物滥用和药物依赖。所有成瘾和相关问题都将归入“物质使用障碍”的单一类别，该类别位于题为“物质相关和成瘾性障碍”的章节中。DSM-5还收紧了这些疾病的标准，并将其分为轻度、中度或重度。虽然DSM-IV中仅需一种症状即可诊断为药物滥用，但诊断为新定义的轻度物质使用障碍则至少需要两种症状。
尽管APA最初提议加入一个名为“行为成瘾”的新章节，但根据DSM-5工作组副主席达雷尔·雷吉尔的说法，新版本中不会出现这样的章节。然而，新手册将首次在与物质使用障碍相同的章节中包含赌博障碍；之前版本的DSM将“病态赌博”归类为冲动控制障碍。一个人是否会像对药物上瘾一样对赌博等行为上瘾仍然存在很大争议。APA的决定部分基于最近的证据，即赌博成瘾者的大脑变化与药物成瘾者的大脑变化相似，并且药物成瘾者和病态赌徒都受益于团体治疗和逐渐戒断。另一种行为成瘾，互联网使用游戏障碍，将出现在第3部分中，该部分保留用于在被认为是正式疾病之前需要进一步研究的疾病。拟议的性欲亢进障碍，许多人认为它是性成瘾的另一种名称，已完全从新手册中删除。
将发脾气误认为精神疾病？
情绪异常剧烈和频繁波动——从精力充沛，甚至是激动状态到严重的抑郁——是躁郁症（以前称为躁狂抑郁症）的特征。在DSM存在的大部分时间里，躁郁症主要被认为是成年期疾病，尽管它有时会在青春期开始。然而，在过去的二十年中，越来越多的儿童被诊断为躁郁症。自2000年以来，美国的儿科诊断至少增加了四倍。
这一新趋势激怒了精神病学界的很大一部分人。许多精神病学家认为，大多数所谓的躁郁症儿童——其中一些人随后服用了具有严重副作用的情绪稳定剂和抗精神病药物——并没有患上躁郁症。他们可能患有另一种疾病。他们不是在躁狂和抑郁之间摇摆不定，而是在大部分时间里都烦躁不安，并且经常会因某种所谓的冒犯而爆发不相称的愤怒和肢体暴力。因此，APA决定创建一个全新的诊断来适应这些被误解的儿童：破坏性情绪失调障碍。要符合标准，6至18岁的儿童必须“表现出持续的烦躁，并且在一年多的时间里每周发生三次或三次以上的频繁行为爆发”。
宾夕法尼亚州立医学院的斯图尔特·卡普兰、临床社会工作者和药剂师乔·韦格曼以及杜克大学名誉教授和DSM-IV工作组主席艾伦·弗朗西斯等批评人士担心，精神病学家会将发脾气误认为精神障碍，从而继续他们认为的过度诊断和过度用药的趋势。匹兹堡大学的戴维·阿克塞尔森使用从706名儿童收集的多年数据对DSM-5破坏性情绪失调标准进行了测试，并得出结论，认为这种新疾病用途不大。首先，它与两种已确诊的疾病——对立违抗性障碍和品行障碍——存在令人困惑的重叠，而且通常很难区分。此外，儿童期破坏性情绪失调的诊断并不能很好地预测未来的精神健康问题，特别是抑郁和焦虑。许多观察家希望这项于2012年末发表的研究会改变APA的想法，但委员会决定将破坏性情绪失调障碍保留在DSM-5中。
人格障碍章节仍然混乱
几十年来，APA内外的精神病学家一直呼吁彻底改革临床医生描述和诊断人格障碍的方式，因为存在明显的缺陷。首先，DSM中列出的10种人格障碍的许多标准相互重叠，导致许多患者被诊断出患有多种疾病，以至于某些疾病的有效性受到质疑：这些疾病中的某些是否根本不存在于DSM的页面之外？例如，戏剧型人格障碍和自恋型人格障碍的特征都是需要成为关注的焦点、愿意利用家人和朋友，并且难以理解他人的情绪。此外，精神病学家开始过度依赖“人格障碍——未另行说明”，这表明某些患者的人格问题并未得到DSM的充分定义。
更根本的是，临床心理学家越来越意识到，人们并非绝对具有或不具有某些有问题的人格特质——相反，这些特征在不同人身上的强度各不相同。因此，临床医生不应通过寻找适应不良的人格特质的存在与否来进行诊断，而应衡量这些特质的严重程度，以帮助确定，在患者整体精神健康状况下，该患者是否应该以及如何接受治疗。
尽管负责重新定义人格障碍的《精神疾病诊断与统计手册第五版》（DSM-5）工作组成员并非在所有事情上都意见一致——而且罗尔·维赫尔（Roel Verheul）和约翰·利夫斯利（John Livesley）两位成员因受挫而辞职——该团队还是起草了一份相对而言广受好评的、对人格障碍进行重大修订的提案。该提案取消了四种多余的障碍，并且总体上采取了一种比早期版本《精神疾病诊断与统计手册》更为细致入微的人格观，鼓励进行深入访谈，以评估个体如何保持连贯的自我意识以及如何与他人互动，而不是试图基于一些所谓的典型症状将某人归入10个类别之一。
然而，一些精神科医生猛烈抨击了拟议的修订，认为其过于复杂和繁琐，并声称没有临床医生会使用新系统。工作组不断修订该提案，尽可能地简化它，并获得了DSM-5工作组的批准。但根据亚利桑那大学医学院的人格障碍工作组成员安德鲁·斯科多尔（Andrew Skodol）的说法，美国精神病学协会（APA）董事会最终投票否决了拟议的更改。因此，《DSM-5》关于人格障碍的章节与《DSM-IV》的章节几乎相同。斯科多尔不确定董事会为何在最后一刻否决该提案，但他表示，“幕后有很多游说活动，以维持现状”。工作组的提案已被降级到手册的后面部分，以“鼓励进一步研究”。
认识到悲伤会迅速引发抑郁症
抑郁症的症状——例如情绪低落和精力不足、失眠、无价值感、快感缺失和体重变化——必须持续至少两周才能符合《DSM-IV》关于重度抑郁发作的标准。然而，《DSM-IV》规定，最近失去亲人的人不应被诊断为抑郁症，除非相关症状持续超过两个月。其理念是，在这些情况下，看起来像重度抑郁症的症状可能只是丧亲之痛——更广为人知的说法是悲伤——这是一种典型的、短暂的对失去的反应，不需要药物治疗。《DSM-5》取消了这种“丧亲排除”，并用一些脚注取而代之，描述了悲伤和抑郁症之间的差异。现在，在亲人去世后的头两个月内，一个人可以被诊断为抑郁症，并要求其保险公司承担抗抑郁药以及谈话疗法或其他治疗的费用。
威尔康奈尔医学院的理查德·弗里德曼（Richard Friedman）和其他人批评了这一决定，担心它会鼓励过度诊断和过度用药。然而，根据美国精神病学协会的说法，这一变化反映了新的理解，即丧亲是一种严重的压力源，可能会相对快速地引发重度抑郁发作。
一些研究表明，例如，与丧亲同时发生的抑郁症状在严重程度、持续时间、对抗抑郁药的反应和长期结果方面都与与丧亲无关的抑郁症相似。因此，其逻辑是，在失去亲人后的两个月内，既悲伤又临床抑郁的人应该获得治疗机会。同样，一些研究人员质疑，在识别抑郁症时，《DSM》为何要对亲人去世后的悲伤进行例外处理，而不对任何其他类型的损失或社会心理压力（例如离婚、失业、经济失败或被拒绝的恋情）进行例外处理。世界卫生组织发布的《国际疾病分类》则没有这样的例外。
在2012年5月发表在《抑郁与焦虑》上的一篇文章中，加利福尼亚大学圣地亚哥分校的西德尼·齐苏克（Sidney Zisook）和他的合著者们审查了几篇评论论文和研究的结果，并得出结论认为，现有证据支持从《DSM-5》中删除丧亲排除。“承认丧亲可能是一种严重的压力源，可能会在易感人群中引发重度抑郁发作，这并不会使悲伤医学化或病态化！”他们写道（他们的强调）。“相反，它可以防止重度抑郁发作被忽视或忽略，并促进适当治疗的可能性。此外，删除丧亲排除并不意味着悲伤应该在两个月内结束。事实上，对于许多人来说，悲伤会以其各种表现形式持续数月、数年甚至一生，无论是否伴有重度抑郁发作。”
拥抱自闭症谱系
自闭症通常被称为神经发育障碍，其特征是社交互动和沟通障碍——例如语言发展迟缓、避免长时间的眼神接触，有时难以交朋友——以及受限和重复性行为，例如重复性的声音怪癖或手势。在《DSM-IV》中，自闭症障碍、阿斯伯格综合征和儿童瓦解性障碍以及未另行规定的广泛性发育障碍（PDD-NOS）是同一章节中列出的不同诊断。《DSM-5》将它们全部合并为一个名为自闭症谱系障碍（ASD）的新诊断。美国精神病学协会认为，这些障碍的症状如此相似，以至于它们属于同一个连续统一体，而不是构成独立的实体。阿斯伯格综合征社区中的一些人认为阿斯伯格综合征与自闭症障碍有足够的不同，值得拥有自己的类别，他们担心自己会失去重要的身份认同；而社区中的另一些人则赞扬这一变化，接受连续统一体的想法。一些父母指出，这一变化实际上可能会帮助那些因为阿斯伯格综合征被认为太轻微而无法获得课后项目或保险公司援助的儿童。
美国精神病学协会还使得某人更难被诊断为自闭症。正如《大众科学》先前报道的那样，《DSM-IV》提供了2027种不同的自闭症诊断方法；《DSM-5》仅提供了11种。这种减少可能听起来很剧烈，但总的来说，许多精神科医生认为这是一个有益的改变。他们认为，过去的标准过于宽松：一些被诊断出来的人可能并没有患有自闭症，这种误诊无疑导致了自1980年代以来全球自闭症诊断率的飙升。美国疾病控制与预防中心估计，美国有八十八分之一的儿童被诊断为自闭症谱系障碍。
然而，到2012年初，几项研究测试了新的《DSM-5》自闭症标准，并得出结论认为这些标准过于严格，排除了谱系中较轻程度的一些高功能人群。在2012年10月，一项对来自5,000多名儿童的数据进行的更大规模、更全面的分析得出结论，《DSM-5》自闭症标准识别出了91%的在《DSM-IV》下被诊断为自闭症或相关发育障碍的儿童。2012年初发表的较小研究提出的一些调整可能使《DSM-5》标准更具包容性，并有助于识别在2012年10月的研究中被忽略的9%的儿童。然而，当在2012年底最终确定《DSM-5》时，美国精神病学协会决定坚持更严格的标准，威尔康奈尔医学院的凯瑟琳·洛德（Catherine Lord）证实了这一点，她是帮助修订定义的该工作组成员之一。
精神衰弱综合征太过薄弱，未能入选
美国精神病学协会最初提议在《DSM-5》中增加一种新的疾病，称为精神衰弱风险综合征，旨在识别具有先于全面精神病的警告信号的儿童——例如幻听或幻觉。批评者指出，研究表明，三分之二符合拟议标准的儿童从未发展成严重的精神病（参见卡丽·阿诺德（Carrie Arnold）的文章“有患精神病的风险？”；《大众科学心灵》，2011年9/10月刊）。相关研究表明，11%的普通人群有时会听到声音或进行强烈的魔法思维，而不会感到任何痛苦或干扰工作和社交生活。《DSM-IV》工作组主席、新手册最严厉的批评者艾伦·弗朗西斯（Allen Frances）称精神衰弱综合征为“DSM-5最糟糕的提案”。与破坏性情绪失调障碍一样，人们担心的是，不需要药物治疗的儿童会被给予强大的抗精神病药物，这些药物可能具有有害的副作用，例如颤抖、免疫抑制和体重增加。美国精神病学协会承认了批评，并且在对拟议的标准进行了令人失望的测试之后，将精神衰弱风险综合征从《DSM-5》的主要部分移到了第3部分，该部分保留用于在被认为是正式障碍之前需要进一步研究的疾病。
然而，一些研究人员仍然认为，精神衰弱综合征是有用的，并且进一步的研究将支持其效用。“我认为这是治疗的未来，也是我们为容易发展成慢性精神病的人们改变现实生活进程的最佳希望，”马里兰州精神病学研究中心主任威廉·卡彭特（William Carpenter）在一封电子邮件中写道。“我本希望现在将其放在正文中，但我也理解在没有良好可靠性的证明的情况下存在的限制。”澳大利亚奥里根青年健康研究中心主任帕特里克·麦格里（Patrick McGorry）也有类似的想法。“总的来说，我同意并且肯定可以接受这个决定，”他在一封电子邮件中说。然而，麦格里指出，尽管只有三分之一被确定为患精神病高风险的儿童会患上精神病，但根据他在会议上展示并将很快发表的数据，其余儿童中有超过70%会发展成情绪、焦虑或物质使用障碍。卡彭特和麦格里都表示，抗精神病药物和其他药物并不是唯一的治疗选择；其他选择包括认知行为疗法来识别和减少适应不良的思维模式、谈话疗法、减少药物滥用的干预措施，以及仅仅增加对任何精神病恶化指标的警惕。