与俄克拉荷马城爆炸案的急救人员相比，治疗波士顿马拉松爆炸案受害者的医务人员有一个优势：他们积累了在伊拉克和阿富汗十年战争中治疗爆炸伤的知识。
由于爆炸发生后的快速行动、新的损伤控制手术方案、积极预防继发感染的治疗以及假肢技术的进步，许多波士顿爆炸案幸存者将面临有行动能力且接近正常的生活，这在 15 年前是不太可能的。
4 月 15 日在波士顿马拉松赛上使用的简易爆炸装置 (IED) 夺去了三条生命，并严重伤害了数十人——主要是下半身受伤。“这些患者可能会以受益于我们在战争中获得的经验的方式接受治疗，”加利福尼亚州帕洛阿尔托退伍军人事务医疗保健系统多发伤主任奥黛特·哈里斯说。“由此导致的截肢和骨科损伤与我们的多发伤部门可能经历的相似。重要的是建立这种联系，并让人们放心，这些人具有令人难以置信的韧性，并且考虑到伤势的严重程度，可能的结果是非凡的。”
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事实上，2008 年由美国圣安东尼奥萨姆休斯顿堡陆军外科研究所副指挥官托德·拉斯穆森上校合著的一项研究，描述了在伊拉克三个简易爆炸装置爆炸后最初 72 小时内的外科手术反应，目的是传达适用于民用环境的经验。“波士顿的医院经历了一次手术高峰，其数量几乎与我们在 2008 年在伊拉克概述的个别事件相呼应，”拉斯穆森说。“平民对战斗伤亡护理研究的投资所带来的意外价值是，几乎所有来自该投资的救生经验、知识和产品都可以直接转化为民用创伤护理系统。毫无疑问，在过去几天里，波士顿的医疗中心广泛使用了与肢体严重损伤、腹部伤口和头部损伤相关的损伤控制复苏和损伤控制手术的要素。”
根据2011 年发表在《英国外科杂志》上的一项研究，下肢创伤性截肢“已成为阿富汗冲突的标志性损伤”。美国士兵的截肢人数从 2009 年到 2010 年翻了一番以上，双侧截肢增加了两倍。这种损伤的增加意味着在治疗方面的知识、经验和创新也在增加。“面对逆境，那才是最伟大的创新出现的时候，”帕洛阿尔托退伍军人事务医疗保健系统多发伤护理系统项目主任帕万·加尔霍特拉说。“我们必须在管理多肢体丧失的个体方面非常有创意。”
简易爆炸装置的伤害有何不同
手榴弹和地雷的爆炸在战争中并不新鲜，但简易爆炸装置的不同之处在于伤害模式和其临时设计带来的长期感染风险。加尔霍特拉描述了来自“安装式”和“卸载式”简易爆炸装置的两种基本损伤模式。安装式简易爆炸装置是指嵌入沙子或道路中的爆炸装置，车辆从其上碾过，主要导致创伤性脑损伤。卸载式简易爆炸装置是指当士兵步行时引爆的爆炸装置，它们更有可能导致多肢体丧失、头部损伤和其他并发症，如烧伤、内脏损伤、脊髓损伤以及生殖器或泌尿系统损伤。
加尔霍特拉说，从治疗卸载式简易爆炸装置损伤中得出的一个重要教训是立即预防严重失血，这一点在去年发表在《骨与关节外科杂志》上的一项研究中得到了回应。英国研究人员回顾了从伊拉克和阿富汗的伤亡中吸取的教训，并指出最常见的死亡原因是失血过多。他们描述了 2005 年战场创伤治疗的方案变更，该方案优先控制灾难性出血，而不是“气道、呼吸和循环”，后者以前是优先事项。
“这种即时护理阶段过去相对被忽视，因为医护人员和旁观者专注于呼救和运输，”拉斯穆森说。“然而，军方已经表明，如果不立即进行护理，一定比例的有生存潜力的患者将会死亡。”这种快速反应包括让有意识的患者坐起来，以便他们保持气道畅通和呼吸，使用小针头释放塌陷的肺周围的压力，使用局部药物和敷料止血，特别是广泛使用止血带以止住过度出血，例如在战争期间开发的战斗应用止血带。
英国的研究和来自沃尔特里德国家军事医疗中心研究人员的2012 年的研究都指出，“普遍接受和使用止血带”对于降低死亡率至关重要。据美国陆军战斗医护人员凯莱布·考西说，所有士兵在部署时都会配发止血带，但许多美国城市的急救部门在止血带的使用方面仍然落后于时代。“急救人员和任何公共安全人员，无论是执法部门、消防部门还是 EMS，都应获得使用止血带的医疗指导，并随时备有止血带，”现在在德克萨斯州阿灵顿运营Lone Star Medics的考西说。“在平民中，我们通常不会看到我们在伊拉克和阿富汗看到的相同损伤，但出血就是出血，如果他们失血过多，你将会失去整个病人。”
2008 年发表在《紧急医疗服务杂志》上的一项研究讨论了在波士顿医疗中心和波士顿 EMS 的非官方指南中有效使用止血带的情况，尽管尚不清楚有多少急救人员在马拉松比赛期间手头有止血带。无论如何，止血只是急性治疗阶段的第一步。
加尔霍特拉和其他创伤专家指出，下一步是快速截肢并持续彻底清洁伤口，包括去除坏死、受损或感染的组织，这对于预防感染至关重要，感染是简易爆炸装置伤害的标志，因为炸弹通常实际上是脏的。他说，炸弹制造者会“将他们能找到的任何东西放入装置中，例如生锈的旧螺栓，以污染炸弹的内容物，而任何从该装置中脱落的东西都会嵌入组织中，导致长期的感染风险。”《波士顿环球报》报道说，波士顿的简易爆炸装置是“装满钉子和小型滚珠轴承（如鹿弹）的六升压力锅”——正是这种可能导致感染蔓延的脏弹成分，会导致更多或更高部位的截肢。加尔霍特拉说，一名士兵带着膝盖以下的截肢一路回到美国的情况并不少见，但由于感染，最终不得不截去更多的肢体。
但与这些外科干预措施同样重要的是，一旦发生最初的即时截肢，就不要以牺牲患者的福祉为代价过度干预，拉斯穆森说。这就是损伤控制手术的新方案发挥作用的地方。“损伤控制手术是指仅做足够的事情来止血、控制污染和减少骨折，并预期在患者病情更加稳定时再进行进一步的手术，”拉斯穆森说。“如果让患者在麻醉状态下待太久，可能会有害，我们意识到我们在 16 到 18 小时的手术中追求完美，但却牺牲了患者的整体生理机能和福祉。”现在，患者接受“简化手术”，这有助于他们整体生理机能的更好改善，并进行持续的复苏和在几天和几周内进行后续手术。复苏包括更换患者在失血过多和处于休克状态时所需的适当量和类型的液体。拉斯穆森指出，去年《美国医学会杂志》上发表的另一项研究，概述了军方对某些药物和血液成分比例的研究，这些研究使民用创伤护理受益。
更好的假肢
然而，一旦截肢和感染风险过去，患者的真正工作就开始了，战场医学的非凡创新也随之而来。“就长期预后而言，我们在肢体和假肢的技术进步和制造方面取得了长足的进步，”加尔霍特拉说。例如，他描述了相对较新的“微处理器膝盖”，而不是以前的单铰链点膝盖，它具有电机，可以作用于膝盖在行走时承受的不同类型的负荷，从而使步态“正常化”。“以前，如果有人向我们求助，他们的双膝以上都截肢了，那么这个人的预后会非常黯淡，因为考虑到他们将拥有两个带有铰链的假肢，他们必须通过转移体重来机械地控制这些铰链，所以这个人走路需要非常高的能量，”加尔霍特拉说。“现在，随着膝关节的进步，这些人可以行走更长的时间，并可能长期避免坐轮椅。”
另一项创新是为那些失去部分骨盆的人建造某种“外骨骼”。加尔霍特拉描述了一名 20 岁的士兵，他失去了右髋关节和左半边骨盆。“你没有留下太多可用的东西，”他说这种情况：一个人如果失去骨盆，甚至无法坐下而不会翻倒。在过去，这名士兵可能无法再次行走。“今天，这个人正在双侧假肢的帮助下站立行走，但这需要大量的创新，”加尔霍特拉说。“正是这些灾难性的损伤导致了创新、专业知识和解决问题的能力，使这些人能够恢复在社会中发挥作用。”
在开发更好的假肢的过程中，加尔霍特拉表示，物理治疗师也认识到在整个康复阶段预防因活动能力下降引起的并发症的重要性。“过去的医学认为‘休息是最好的，让它自愈’，”他说。“新的医学认为你需要休息和恢复，但只要足够接受假肢即可。” 长期休息可能会降低身体的心血管健康状况，并可能导致肌肉缩短，从而使关节伸直变得疼痛和困难。“这有点像舒适和保持功能之间的斗争，”加尔霍特拉说。
尽管取得了进展，研究人员仍有许多需要学习以改进治疗方法。《沃尔特里德》的论文指出，骨骼再生技术的进步已经达到了瓶颈，但在寻找改进的神经重建方法方面仍然存在有希望的途径。
然而，即使这项技术成为现实，患者最需要的仍然是一件事：时间。“不幸的是，康复阶段非常漫长，”加尔霍特拉说。“这些受伤的人能够幸存下来并取得优异的成果——他们可以回到篮球场，并参与充实的生活活动，无论是重返工作岗位还是家庭生活——但这需要很长的时间才能实现。”