疫苗的惊人成功

本文是“创新领域：健康公平解决方案”专题报道的一部分，该报道由编辑独立制作，并获得了武田制药公司的资助。

每周一次，清晨，社区卫生工作者基登·约瑟芬·弗朗西斯·拉贾骑上自行车，从她在南苏丹的小村庄出发，最远骑行 10 英里。 有些星期，拉贾会进行外展服务，花一整天的时间向社区宣传她可以提供的疫苗以及这些疫苗可以预防哪些疾病。“告诉母亲们带孩子来接种疫苗是我的责任，”她说。 她回答她们的问题，并告知她们她会回来，通常在下周，为她们的孩子接种疫苗。傍晚时分，她骑上自行车回家。

当拉贾带着疫苗返回时，疫苗被保存在装有冰袋的冷藏箱中，她将花一整天的时间为少数到 200 名儿童接种疫苗，以预防一系列疾病：脊髓灰质炎、破伤风、白喉、百日咳、乙型肝炎、流感、细菌性脑膜炎、肺结核，以及最近的新冠肺炎。 高收入国家的大多数人几十年都没见过这些疾病，但南苏丹人民非常了解它们。 许多人亲眼目睹家人和朋友死于这些疾病。

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在一周的剩余时间里，拉贾在她位于普雷村的社区卫生中心工作，监测太阳能冰箱和里面的药瓶。 她为来到诊所的人接种疫苗，并发放一些治疗疾病的药物，如溃疡、疟疾和伤寒。 但村里没有抗生素，也没有电力。 村民们自己种植食物，饲养山羊和鸡，并从地里的井中取水。

对于每月仅 102 美元的工资来说，这并非易事，尤其是当这位 25 岁、有两个孩子的母亲有时需要三个月才能拿到工资时。 在旅行日下雨时，她和她的外展宣传册都会被淋湿。 她必须定期检查冷藏箱中药瓶的温度，并在恰当的时间更换冰袋，以确保疫苗不会变质。

南苏丹人民拥有的不多，但他们有这个疫苗接种计划。“疫苗对我和我的社区，甚至对我的国家都非常重要，”拉贾说。 在 2022 年该国爆发大规模麻疹疫情期间，数千名儿童患病，许多人死亡，导致 2023 年开展了全国范围的疫苗接种运动。“现在在我们的社区，你找不到麻疹病例了，”她说。

在全球范围内，麻疹疫苗在过去 50 年里拯救了近 9400 万人的生命。 这项疫苗接种和其他疫苗接种彻底改变了全球健康。“免疫接种是我们人类拥有的最普遍的创新，”华盛顿特区全球发展中心的研究员 奥林·莱文 说。 他指出，世界各地有人无法使用电话，甚至没有厕所，但他们会想方设法让孩子接种疫苗。“这项创新证明了向世界各地所有人提供服务的可能性。”

《柳叶刀》杂志 5 月份的一项研究估计，在过去五十年中，针对 14 种常见病原体的疫苗已经拯救了 1.54 亿人的生命，平均每分钟拯救 6 条生命。 它们使全球婴儿死亡率降低了 40%，非洲降低了 50% 以上。 纵观历史，疫苗拯救的生命比几乎任何其他干预措施都多。 疫苗对健康公平的促进作用远远超出预防死亡。 《柳叶刀》研究发现，通过免疫接种拯救的每条生命平均能获得 66 年的完全健康，而不会出现许多疾病造成的长期问题。 疫苗在几乎所有健康公平的衡量标准中都发挥着作用，从改善医疗保健的可及性，到减少残疾和长期发病率，再到预防劳动力丧失和护理人员死亡。

“疫苗使竞争环境更加公平……但坦率地说，要实现这种公平，还有很长的路要走。”

—妮可·卢里，流行病防范创新联盟

全球疫苗免疫联盟（Gavi）首席项目官奥雷利亚·阮说：“我们说，疫苗是人类在过去 50 年中延长寿命和提高人类生活质量方面取得的伟大成就之一。”全球疫苗免疫联盟是一个公私合作伙伴关系，致力于确保中低收入国家能够获得针对 20 多种传染病的疫苗。 她说，在现有的所有不同健康干预措施中，“疫苗在全球的覆盖范围最广。” 疫苗对公平影响的最明显证据是，它们往往是在没有任何其他医疗保健资源的社区中引入的第一项干预措施。

全球疫苗免疫联盟前首席执行官 塞思·伯克利 说：“当你没有卫生工作者或卫生系统时，就什么都没有了。 如果你没有钱，那么你想要物有所值，而免疫接种就是物有所值的。” “你在免疫接种上每投资 1 美元，就能获得 54 美元的回报。 从成本效益的角度来看，这是最好的投资，因此它往往是首先进入这些社区的干预措施。 一旦你这样做了，你就有了一个定期访问这些社区的卫生工作者，然后就开始了关于更多初级卫生保健的对话，这导致了建立一个基本诊所。 免疫接种是卫生系统的先锋。”

由于世界卫生组织 (WHO) 于 1974 年建立的 扩大免疫规划，世界各国都有免疫接种计划。 世卫组织免疫、疫苗和生物制品司司长凯特·奥布莱恩说，“每个国家和地区”至少可以获得一些疫苗。 奥布莱恩说，贫困、营养不良、潜在的健康状况、过度拥挤、人类冲突、流离失所，以及缺乏医疗保健、卫生或清洁卫生条件，所有这些都是传染病的风险因素。 疫苗在受这些问题困扰最严重的环境中降低疾病的能力，使其在改善公平方面具有超乎寻常的力量。

没有什么比疫苗在天花方面的成功更能证明疫苗在实现健康公平方面的力量了。 奥布莱恩说：“彻底根除天花，让地球上绝对没有人再患上这种疾病，这是一项伟大的成就，这才是公平问题的终极体现。”

1796 年研制出了一种天花疫苗，1959 年，全球卫生专家决定全面根除天花。 在随后的十年里，人们清楚地认识到，这样一个雄心勃勃的目标需要的不仅仅是政治意愿。 尽管天花已在北美和欧洲被消除，但在南美洲、非洲和亚洲仍频繁爆发。

1967 年，世卫组织启动了加强根除天花计划，该计划促成了一系列创新。分叉针大约在那个时候被研制出来，与之前流行的喷射注射器相比，它可以使用更小的剂量，并且对疫苗输送的用户专业知识要求更低。 研究人员创建了一个监测系统，以更好地跟踪疾病并为受感染者的密切接触者接种疫苗，从而使大规模疫苗接种运动更加有效。 最后一个有记录的天花病例发生在 1977 年索马里，世卫组织在三年后宣布天花正式根除。

这一成功启发了 1988 年提出的一个同样崇高的 目标，但事实证明，这个目标更具挑战性：根除脊髓灰质炎。 自全球根除脊髓灰质炎行动启动以来，全球病例减少了 99%，但最后的 1% 花费的时间比计划的长了几十年。 公共卫生专家现在认识到，极少数疾病可以通过免疫接种完全根除。 尽管如此，他们的目标是将疫苗可预防疾病降低到极低的水平，以至于严重的 morbidity 和死亡率可以忽略不计。 世卫组织更名为基本免疫规划的项目最初侧重于六种儿童疾病：脊髓灰质炎；麻疹；播散性结核病，即儿童最常见的疾病形式；以及白喉、破伤风和百日咳，儿童接种 DTP 联合疫苗以预防这些疾病。 现在它已扩展到包括针对 13 种疾病的疫苗。

约翰·霍普金斯大学的 洛伊斯·普里沃-杜姆 最近退休，不再担任高级研究员。她说：“在某些方面，我们必须回顾过去，才能意识到我们真正走了多远。” “过去 50 年取得了巨大进步，剩下的真正问题是确保公平议程真正成为焦点。”

现在的问题是如何最好地做到这一点。 大量技术和政策创新旨在提供帮助。 在世卫组织当前的疫苗接种计划开始之前，世界上只有不到 5% 的婴儿能够获得常规免疫接种。 今天，84% 的婴儿已经接种了三剂 DTP 疫苗，这是衡量全球免疫接种覆盖率的指标。

流行病防范创新联盟 (CEPI) 的 美国主任 妮可·卢里说：“[疫苗] 在谁会感染这些疾病和谁不会感染这些疾病方面，使竞争环境更加公平。” CEPI 是一个专门为开发和改善对缺乏强劲市场需求的疾病的疫苗的获取而成立的基金会。“但坦率地说，要实现那种公平，还有很长的路要走。”

20 世纪 90 年代的挫折让全球卫生领导人重新思考他们的方法，2000 年，全球疫苗免疫联盟由世卫组织、联合国儿童基金会、世界银行和盖茨基金会合作成立。 盖茨基金会的免疫主任 薇奥兰·米切尔 说，由于全球疫苗免疫联盟，“现在各国不仅认为，而且要求，当一种疫苗在发达国家推出时，也应该在发展中国家提供。”

全球疫苗免疫联盟已经为超过 10 亿儿童接种了常规疫苗，并通过在埃塞俄比亚、阿富汗和索马里开展麻疹等疾病的运动，以及在刚果开展黄热病运动，总共为所有年龄段的人接种了 18 亿剂疫苗，到 2022 年，避免了超过 1700 万人死亡。 自全球疫苗免疫联盟成立以来，联盟支持的低收入国家儿童疫苗可预防疾病的死亡人数减少了 70%，这些国家 5 岁以下儿童的死亡率也降低了一半。 肺炎球菌疫苗和轮状病毒疫苗尤其重要，肺炎和腹泻是全球 5 岁以下儿童的主要杀手。

但即使是这些令人印象深刻的数字也未能完全体现疫苗在促进健康公平方面的巨大作用。 例如，流行性脑膜炎在“脑膜炎带”中很常见，“脑膜炎带”是撒哈拉沙漠以南 26 个国家/地区的延伸地带，这些国家/地区的脑膜炎发病率最高。 高达一半的感染者未经治疗就会死亡； 即使经过治疗，每 10 人中仍有 1 人死亡。 自针对 A 型脑膜炎的疫苗开发和分发以来，这种形式的疾病几乎被消除。 该疫苗不仅挽救了生命，而且还预防了脑膜炎幸存者经常遭受的长期影响，包括听力丧失、癫痫发作、肢体截肢或虚弱、疤痕、视力问题和认知困难。

另一个例子是人乳头瘤病毒 (HPV) 疫苗，它可以预防高达 90% 的 HPV 相关癌症，包括几乎所有宫颈癌。 由于高收入国家几十年前就实施了宫颈癌筛查计划，2022 年全球 94% 的宫颈癌死亡病例发生在低收入和中等收入国家。 全球疫苗免疫联盟计划已为全球超过 1600 万女孩接种了 HPV 疫苗，该组织的目标是到 2025 年为 8600 万女孩接种疫苗。 身体上的益处在几年内还不会显现出来，HPV 感染发展成癌症需要长达二十年的时间，但预防的连锁反应远远超出了挽救一个人的生命。 宫颈癌死亡可能意味着失去家庭护理人员、失去收入以及难以满足儿童持续的健康需求。 奥布莱恩说：“母亲死于宫颈癌对孩子造成的巨大影响，尤其是对于那些经济不稳定的人来说，对家庭是毁灭性的。 他们的生活完全依赖于那个人的生存。”

疫苗接种可以是获得额外医疗保健的关键切入点。 美国疾病控制与预防中心前主任 威廉·福格 曾领导天花根除工作并参与建立全球疫苗免疫联盟，他称疫苗为预防性保健的“拖船”。

当卫生工作者到达社区为儿童接种疫苗时，他们可以评估其他儿童的生长轨迹和营养问题，在缺乏维生素 A 的地方提供维生素 A 补充剂，分发驱虫片，监测蚊媒疾病并检查其他需求。 阮说：“如果你设法接触到一个孩子并给他们接种麻疹疫苗，那么你也许可以为他们的母亲提供孕产服务。” 米切尔说：“这是一个绝佳的时机，可以问：您睡觉时是否睡在蚊帐下？ 您需要蚊帐吗？ 您在为计划生育做什么？” “所有这些对话都可能因为护理人员和卫生工作者之间的接触而发生，否则就不会发生。”

1985 年，国际扶轮社启动了 PolioPlus 计划，该计划将疫苗接种运动作为其他卫生干预措施的开端。 国际扶轮社 EndPolioNow 协调员和世卫组织前官员 斯特拉·安扬圭 说：“当扶轮社及其合作伙伴增加其他措施来改善各国的卫生系统时，这是一个游戏规则改变者。” 她说，通过加强实验室系统、运输疫苗所需的冷链冷藏网络和总体疾病监测，改善根除脊髓灰质炎的系统“普遍加强了卫生系统”。 简而言之，莱文说，“免疫接种是一项创新，它正在推动其他创新向前发展。”

它还可以节省医疗保健方面宝贵的时间和资源。 随着传染病发病率的下降，卫生工作者和医院病床可以为患有其他疾病的人提供服务。 这可能已经在疟疾方面发生了。 在布基纳法索，大约每五次就医就有两次是疟疾，历史上疟疾占该国住院人数的 60% 以上。 同样，在喀麦隆，疟疾病例约占住院人数的一半； 这些患者大多数是 5 岁以下有资格接种疟疾疫苗的儿童。 尽管目前的疟疾疫苗并不能完全预防感染，但它们可以将重症疾病减少 30%，并将全因死亡率降低 13%。 全球疫苗免疫联盟去年开始推出疟疾疫苗接种运动，为十几个非洲国家提供了1800 万剂疫苗，疟疾死亡人数已经开始下降。 阮说：“你可以想象这将为医护人员腾出多少精力来关注其他[问题]。”

疫苗帮助资源较少的国家保护自己免受疾病侵害。 疫情爆发对较贫困地区的影响尤为严重：例如，西非的 2014-2016 年埃博拉疫情摧毁了该地区的医疗保健基础设施。 自 2010 年代后期埃博拉疫苗开发以来，随后的疫情爆发规模相对较小。 目前的猴痘疫情[参见查尔斯·埃比凯梅的“历史教训”]导致 世卫组织宣布 8 月份全球公共卫生紧急事件，正在使用过去几年才上市的疫苗进行管理。

全球疫苗免疫联盟现在支持霍乱、黄热病、脑膜炎和埃博拉的特定疫情疫苗储备，以便受影响最严重的国家可以将医疗保健资源集中在慢性病、蛇咬伤、癌症和艾滋病毒等疾病上。

2019 年末，在中国武汉发现一种新型冠状病毒，引发了一个世纪以来规模最大、死亡人数最多的疫情之一，每个人都将目光投向同一个解决方案：疫苗。 新冠肺炎疫情对卫生保健系统欠发达的较贫困国家造成了特别严重的打击，在较富裕的国家，来自服务不足和低收入社区的人们遭受了更高的患病率、死亡率和经济困难。 显然，新冠疫苗将是最公平的解决方案。

美国迅速拨款 100 亿美元 用于疫苗开发，其他数十个国家也分配了他们力所能及的资金。 这项努力打破了疫苗开发速度最快的所有记录。 中国疾控中心于 2020 年 1 月 10 日 发布了 SARS-CoV-2 的序列，仅仅 11 个月后，在 2020 年 12 月 8 日，第一支新冠疫苗在临床试验之外接种。

全球疫苗免疫联盟、联合国儿童基金会、世卫组织和 CEPI 的官员迅速组织了 Covax，这是一项旨在加速新冠疫苗开发并“保证世界各国公平公正地获得疫苗”的国际努力，据世卫组织称。 在疫苗推出后的两年里，Covax 向 140 多个国家 交付了近 20 亿剂疫苗，“这是迄今为止历史上最快、规模最大、最有效的公共卫生推广活动，”全球疫苗免疫联盟发言人说。 《柳叶刀-传染病》杂志 2022 年的一项研究估计，全球新冠疫苗接种预防了 1980 万例超额死亡，其中 740 万例发生在 Covax 国家。

挑战是巨大的，疫苗分配也存在争议。 莱文说：“在任何时候，一个可以获得疫苗剂量的较富裕国家都没有选择放慢其推广速度，以便为低收入国家的高危人群提供剂量。 那是疫苗民族主义，它破坏了 Covax 辛勤工作的成功。”

这些问题促使人们进行了大量反思和许多新的行动。 Covax 背后的组织现在将目光投向了在未来疫情期间改善疫苗公平性。 由于非洲缺乏疫苗获取途径，自身疫苗生产能力也很弱，因此新的努力尤其侧重于提高非洲大陆的疫苗生产能力。 非洲疾控中心与其他组织合作创建了非洲疫苗制造伙伴关系，目标是到 2040 年生产60% 的所需疫苗。 2024 年 6 月，全球疫苗免疫联盟启动了 非洲疫苗制造加速器，这是一个与非洲疾控中心和非洲联盟共同开发的融资计划，旨在未来十年投入高达 $12 亿美元 用于建立非洲大陆的疫苗生产能力。

在全球疫苗免疫联盟成立以来的近 25 年里，它在促进疫苗制造公平方面取得了实质性进展。 2000 年，其五家疫苗供应商中有四家位于富裕国家。 今天，其大约 20 家供应商中的大多数位于发展中国家。 全球疫苗免疫联盟前首席执行官伯克利说：“它为印度、巴西、中国和印度尼西亚的大规模、低成本制造业开辟了市场。”

将疫苗送到最需要它们的人们的手中和口中仍然是极具挑战性的。 卫生工作者必须找到并为零剂量儿童接种疫苗——即尚未接种任何疫苗的儿童，就像拉贾在南苏丹看到的那样。 低收入国家必须获得资金并建立基础设施以促进这一过程。 然后，拉贾和她的同行必须教育人们，以免恐惧成为获得疫苗的障碍。

像拉贾这样的工作人员是全球劳动力的一部分，世卫组织、全球疫苗免疫联盟、联合国儿童基金会、盖茨基金会、扶轮社和其他组织对他们进行了培训，以使用疫苗对抗疾病和健康差距。 今年早些时候，拉贾完成了培训，为南苏丹的疟疾疫苗推广做准备。 2022 年，南苏丹有近 7000 人死于疟疾，这种疾病是该国幼儿的头号杀手。 前一年，南苏丹的疟疾死亡人数占全球总数的 1.2% 以上。

拉贾渴望看到疫苗对她的社区以及她访问的村庄产生的影响，在这些村庄，父母将从边远地区步行数英里来见她。 盖茨基金会的米切尔说：“妇女和护理人员愿意为此步行数小时的事情很少，但疫苗仍然是其中之一。” “人们真的会放下一切来给孩子接种疫苗。”