去年秋天，美国预防服务工作组投下了一枚重磅炸弹，认为健康男性应该停止接受常规血液检测作为前列腺癌的筛查。它认为，对现有最佳证据的分析表明，对于大多数没有该疾病症状的男性来说，这项名为前列腺特异性抗原（PSA）测试的措施几乎没有或根本没有长期益处。 使用筛查并没有拯救生命。 事实上，它不必要地使数十万接受检测并发现患有前列腺癌的男性暴露于常见的并发症，如阳痿和尿失禁（来自前列腺的手术切除）和直肠出血（来自放射治疗）。 事实上，工作组估计，自 1985 年以来，由于 PSA 检测，超过一百万男性接受了治疗，否则他们本不会接受治疗。 其中至少有 5,000 人在治疗后不久死亡，另有 30 万男性患有阳痿或尿失禁，或两者兼而有之。 然而，工作组的声明并没有因为让更多男性免受类似命运的痛苦而受到赞扬，反而迅速引来了包括美国泌尿外科协会在内的几个专业医疗团体的愤怒和反驳。
这场争议并非新鲜事。 专家们长期以来一直在争论 PSA 测试的价值，但直到现在，美国的舆论重心都倾向于进行这项测试。 然而，作为一名专门研究前列腺癌的肿瘤内科医生，我基本上同意工作组对证据的评估。 医学界以外的大多数人都没有意识到支持筛查测试的证据是多么的薄弱。 （请不要误会，PSA 测试在已经诊断出前列腺癌后仍然提供有价值的信息。）公众也没有意识到并发症有多么常见——即使是来自支持者宣传为最先进的复杂治疗方法。
随着关于 PSA 检测的辩论继续进行，关于一个相关问题的争议也甚嚣尘上：何时以及是否治疗那些最终在筛查测试中呈阳性后被诊断出患有前列腺癌的人。 在这里，证据也倾向于重大改变——从对所有人进行积极的早期治疗转向采取更谨慎、个性化的方法。
支持科学新闻报道
如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻报道 订阅。 通过购买订阅，您正在帮助确保有关塑造我们今天世界的发现和想法的具有影响力的故事的未来。
这些不断变化的态度的根源在于认识到前列腺癌在不同的患者中表现可能非常不同，并且“早期”治疗并非大多数医生（包括我自己）过去认为的那样是万能药。
争议的根源
争议的出现是因为筛查测试和治疗都存在严重缺陷。 在一个完美的世界里，筛查测试只会识别出如果不治疗就会致命的癌症。 然后，患有小的、可治愈的癌症的男性将得到治疗，他们的生命将被拯救。 理想情况下，治疗不仅有效，而且没有严重的副作用。 这种情况将证明对所有检测呈阳性的人进行大规模筛查和治疗是合理的。
但现实远非如此。 PSA 测试不会告诉你一个人是否患有癌症，只会告诉你他可能患有癌症。 该测试测量一种称为前列腺特异性抗原的蛋白质的量，该蛋白质由前列腺细胞产生，其水平可能因多种原因而升高——包括前列腺随年龄增长的良性增生、感染、性活动或恶性细胞的增殖。 因此，阳性测试意味着男性必须进行活检，这会带来一些不适和风险。 而这还不是最糟糕的。 活检至少可以区分出实际上患有癌症的男性和可能没有患癌症的男性。 然而，真正的问题是，医生没有可靠的方法来确定通过活检发现的这些非常小的癌症中哪些是潜在危险的，哪些在人的一生中永远不会困扰他。 （事实上，尸检研究表明，在美国，超过一半的 50 多岁男性和四分之三的 80 多岁男性患有前列腺癌，但死于其他疾病。）这种不确定性意味着医生不知道谁绝对需要治疗才能生存，谁不需要治疗也能安然无恙。
如果治疗几乎没有风险，那么这种模糊性就不会那么糟糕。 在这种情况下，治疗所有人可能是值得的额外努力和成本，以拯救少数真正需要治疗的人。 然而，治疗远非没有风险。 不幸的是，前列腺靠近直肠、膀胱和阴茎，使其难以通过手术切除或通过放射治疗，而不会产生持久的并发症。
每种类型的治疗都有其自身的副作用。 手术（开放性根治性前列腺切除术）通常会导致尿液渗漏，因为切除前列腺需要将膀胱的下部与穿过阴茎的尿管断开。 外科医生随后会重新连接膀胱和尿道，但附近控制排尿的肌肉受损可能会导致失禁。 同时，控制勃起的神经和血管可能会在手术过程中被切断，导致勃起功能障碍（阳痿）。 尽管广告通常吹嘘机器人辅助手术的并发症发生率较低，但尚未进行严格比较两种方法的大型独立研究。
除了阳痿之外，前列腺放射治疗通常最终会损害直肠和膀胱，因为很难避免放射散射，放射散射会击中直肠的前部和膀胱的底部。 此外，直肠出血和粪便污染是放射治疗（包括放射性粒子植入）和手术方法的常见但通常被低估的副作用。 （顺便说一句，用于需要治疗的晚期癌症的药物疗法——激素疗法、免疫疗法或化学疗法——的副作用包括性欲减退、阳痿、体重增加、骨骼变薄、潮热以及心脏和肝脏异常。）因此，当决定提供治疗时，必须仔细权衡真正的风险与潜在的益处。
更新指南
反对 PSA 筛查的证据已经增长了一段时间。 在 2008 年，预防服务工作组上次审查 PSA 指南时，它建议医生停止对 75 岁以上无症状男性进行检测。 数据显示，大多数 75 岁时患有前列腺癌的男性更有可能死于其他疾病。 仅仅一年后，两项非常大型的前瞻性研究发表，似乎也解决了年轻男性的问题。
这两份报告分别被称为欧洲研究和美国研究，它们选取了原本健康的男性，其中大多数年龄在 50 多岁和 60 多岁，并将他们随机分为两组。 其中一组男性定期接受前列腺癌筛查，筛查方式为 PSA 测试或直肠指检（医生将手指插入直肠以触摸前列腺的异常），或两者兼有。 如果任何一项测试结果异常，则进行活检，如果活检显示癌症，通常建议进行治疗。 第二组男性未接受常规检测； 然而，他们根据需要接受了标准医疗护理。 例如，如果他们开始出现前列腺癌的症状——例如排尿困难（这也是前列腺良性增大的征兆）——那么他们会接受检测。 在指定的研究期结束时，对参与者进行了两项重要结局的评估
接受检测和治疗的男性比未接受检测的男性活得更久吗？
与未接受检测的男性相比，接受检测和治疗的男性是否降低了死于前列腺癌的几率？
值得注意的是，在两项研究中，接受检测和治疗的男性都没有活得更久，而且在欧洲研究中，只有那些接受检测和治疗的男性死于前列腺癌的可能性降低了约 20%。 在美国研究中没有发现前列腺癌死亡率的这种降低。
欧洲研究继续计算需要筛查和治疗多少男性才能预防一例因前列腺癌导致的死亡。 确定这个所谓的需要筛查人数 (NNS) 比率在试图找出哪些筛查测试最有用时变得越来越重要。 欧洲研究人员确定，为了挽救一条因前列腺癌导致的生命，大约需要筛查 1,400 名男性，导致 48 名男性接受治疗。 因此，将有 47 名男性接受不必要的治疗——其中许多人会遭受相当严重的副作用——以便可以预防一名男性死于前列腺癌。 然而，尽管成功预防了一人死于前列腺癌，但即使对于这个人来说，筛查的价值也值得商榷，因为筛查组和未筛查组的总死亡率相同。 最近对欧洲研究中亚组的分析表明，需要治疗的人数可能低至 12 人。 然而，更有利的结果都来自瑞典的一个地区，因此可能不具有广泛的适用性。
与所有医学研究一样，必须牢记一些注意事项。 虽然数据强烈表明，大多数健康、无症状的男性不必接受常规筛查，但那些有强烈前列腺癌家族史的人——例如，他们的父亲、叔叔或祖父在 70 岁之前死于该疾病的男性——可以合理地决定接受常规 PSA 筛查。 实际上，作为一名医生，我会发现很难拒绝为他们提供 PSA 测试，特别是如果他们要求这样做的话。 他们可能遗传了对该疾病的遗传易感性，这使他们特别容易感染，因此与普通人群不同。 在未来几年，我们或许能够使用特定的基因检测来识别需要密切关注自身风险的个体。
H 先生说不
碰巧的是，我的一个病人早在 16 年前就未卜先知地预料到了预防服务工作组的立场，当时他 54 岁。 1996 年，他不顾他咨询过的每一位癌症专家（包括我）的建议，在一次常规 PSA 测试导致前列腺癌诊断后，他决定放弃任何治疗。 即使在当时，他对现有研究的解读也使他得出结论，他的特殊癌症不太可能杀死他，至少在可预见的未来是这样。 此外，他推断，如果几年后出现更新、更有效的疗法，延迟治疗可能会被证明是有益的。 因此，他拒绝立即治疗，尽管他养成了更健康的生活习惯并减轻了体重。 在他做出大胆决定后的每一年，我都会建议 H 先生（我将这样称呼他）接受治疗。 每一年，他都会同样坚定地拒绝我的建议。
十六年后，H 先生仍然健在，肿瘤仍然局限于他的前列腺。 他没有接受过手术、放射或药物治疗他的癌症。 他的 PSA 水平已从 7 个单位升至 18 个单位——这是一个非常缓慢的上升速度，表明癌症生长非常缓慢。 （当然，如果我们在 1996 年知道这一点，那么不治疗的决定会更容易做出。）通过要求了解我们建议的证据，他能够做出理性的决定，并避免了用几乎确定的危害换取不确定的益处。
改变假设
事实上，当我第一次见到 H 先生时，我们的建议并非基于强有力的临床试验，而是基于对前列腺癌随时间推移如何表现的错误观念。 我们知道，有些前列腺肿瘤生长缓慢，而另一些则非常具有侵袭性。 尽管如此，我们仍然假设大多数肿瘤最终会从小癌性生长发展为更大的肿瘤，再到扩散到全身并变得无法治愈的转移性肿瘤。 因此，在早期阶段发现癌症并将其切除或摧毁几乎总是意味着我们拯救了一个人的生命。 这种看似合乎逻辑的假设使我们建议患者在最早阶段发现癌症时就接受治疗——并庆幸自己很幸运。 事实上，这种逻辑是所有癌症筛查计划的支持。
不幸的是，过去 25 年收集的死亡率数据表明，前列腺癌的自然病史并不像我和我的同事曾经认为的那样简单明了。 诚然，前列腺癌的死亡率已从 1990 年代的峰值下降。 虽然筛查的支持者认为这种下降必然与 PSA 检测有关，但正如我们所见，前瞻性研究并未证实他们的结论。 此外，如果我们对前列腺癌的生长和进展方式的理解是正确的，那么死亡率应该下降得更多更快。 事实上，我们现在知道许多前列腺癌根本不会进展。 它们的生长比缓慢还要缓慢。 它是停滞的。
随着研究人员发现更多通过细胞异常诊断出的癌症的例子，但这些癌症的生长速度如此缓慢，以至于它们既不会扩散也不会致命，人们开始谈论给这些生长物起一个不同的名称，例如惰性肿瘤，以强调它们不一定需要长期治疗，甚至可能永远不需要治疗。 当然，我们在初次诊断时并不知道哪些是惰性的，但我们可以根据肿瘤的各种特征进行强烈的怀疑，并且可以通过长期监测患者来证实这种预感。
改变实践
在医学领域，改变根深蒂固的习惯就像在生活的其他领域一样困难。 肯定会有许多男性（更不用说他们的医生）在接受了多年相反的建议后，仍然会感到不舒服放弃 PSA 检测。 有些人会发誓 PSA 检测拯救了他们的生命。 幸运的是，我认为我们可以通过保护他们免受不必要治疗的方式来管理他们的护理。 这种方法还可以为“治疗还是不治疗”的困境提供出路。 它包括延迟治疗，直到癌症更明确地表现出惰性、生长缓慢或潜在致命性。
在我自己的实践中，我护理的相当大比例的前列腺癌男性目前没有接受任何治疗。 相反，他们参加了一个过去被称为“观察等待”的项目，现在更加复杂，被称为“积极监测并延迟治疗意图”。 换句话说，这些男性选择接受 PSA 筛查，并且得知自己患有肿瘤，但选择不立即接受治疗。 相反，他们继续监测自己的 PSA 水平，并定期接受前列腺活检，以密切关注肿瘤的活动。 去年 12 月，美国国立卫生研究院召集的一个专家共识小组审查了证据，并宣布“积极监测已成为一种可行的选择，应该为低风险前列腺癌患者提供”。
如果进一步的活检显示肿瘤已经变大，PSA 结果迅速增加，或者新活检的细胞在显微镜下看起来明显更危险（通过所谓的格里森评分衡量），则考虑治疗。 一项长期的加拿大研究结果表明，选择积极监测的男性患该疾病的死亡率在 10 年内为 1%，而前列腺癌手术后第一个月死于并发症的风险为 0.5%。
重点是，最初放弃治疗的决定不一定是最终决定。 手术、放射和其他疗法在以后仍然可用，并且数据表明，结果不会因延迟而受到负面影响。 对于最终需要治疗的人来说，破坏前列腺癌变部分的较新技术（所谓的前列腺肿块切除术或局部疗法）可能是合适的，并且可能导致更少的副作用——尽管尚未完成严格的比较研究。
至于美国 4% 患有前列腺癌的男性，他们的疾病已扩散到骨骼或其他器官，目前仍无法治愈，但治疗方法正慢慢变得更有效。 阻断睾酮的药物——干扰癌细胞生长能力——是晚期病例的标准护理。 然而，最终，少数肿瘤细胞会克服这种化学阉割的影响并继续肆虐。 最近，美国食品和药物管理局批准了两种治疗晚期疾病的新方法。 第一种方法涉及一种复杂的生化过程，可以增强免疫系统破坏恶性细胞的能力 [参见 Eric von Hofe 的“抗癌新盟友”；大众科学，2011 年 10 月]。
第二种是阿比特龙，一种阻止前列腺癌细胞中睾酮产生的药物。 对这两种疗法的研究表明，它们平均可延长生存期四个月。 其他针对癌细胞生长和扩散所需分子的疗法正在研究中。
自从 H 先生首次选择不治疗最终被证明是生长非常缓慢的肿瘤以来，我们已经对前列腺癌有了很多了解。 这些知识正在提高我们为个体量身定制治疗方案的能力，而不是总是对每个人都采用相同的治疗方案。 它还教会医生，我们必须非常清楚地了解我们自己和我们的患者，从科学的角度来看，我们真正知道什么，我们不知道什么——并且有勇气根据证据而不是仅仅根据我们的信念行事。