美国最高法院今年非常繁忙。当大法官宣布，从3月26日开始，他们将就医疗改革法案进行六个小时的辩论时——这是几十年来他们为一个案件投入的最长时间——这个问题的严重性对所有人来说都变得清晰起来。
《患者保护与平价医疗法案》(PPACA)可能是自1965年建立医疗补助以来，医疗保健领域最深刻的变革。“这个案件值得它所受到的关注，” 圣路易斯华盛顿大学法学院的法学教授格雷戈里·马加里安说。
这个案件不仅仅是一个政治上的避雷针——而且无论法院在初夏做出什么决定，都可能无法缓解围绕这个问题的党派紧张关系。这个案件真正涉及的是个人获得医疗保健的机会。
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PPACA于2010年3月23日签署成为法律，预计将使美国额外3200万没有保险的人获得医疗保健——除非最高法院全部或部分否决该法案。
非营利性、无党派政策分析组织凯撒家庭基金会的专家拉里·莱维特说：“如果这项法律被否决，我认为我们将接受现状，那就是很多人在很长一段时间内无法获得医疗保健。“我认为毫无疑问，缺乏医疗保健意味着：人们会更晚接受治疗，有些人会因此而早逝。”
这也意味着医疗保健成本持续增加，这是一笔每年高达2.6万亿美元的支出，约占美国总支出的五分之一。
争议的焦点是两个主要条款：要求每个人都必须拥有医疗保险——所谓的个人强制条款——以及扩大医疗补助福利，这将帮助更多的人首先能够负担得起保险。“如果法院驳回其中一项或两项，将对医疗改革如何运作——或者该法律是否能够运作产生深远的影响，”莱维特说。参保人数减少，保费将会变得更加昂贵。
这项法律挑战的一个不寻常之处在于，该法律的大部分重大变革尚未生效，这使得关于它在实践中可能如何影响人们生活的辩论变得模糊不清。例如，个人强制条款要到2014年才开始实施。正如马加里安指出的那样，随着更多条款的推出，该法律对个人的好处可能会对许多人来说变得更加清晰。“对很多人来说，这项法律在个人层面上将是一件令人渴望的事情。”他说。
哈佛大学公共卫生学院教授约翰·麦克唐纳说，从公共卫生的角度来看，反对这项法律的唯一理由是，它在确保人们获得负担得起的医疗保健方面应该更加积极。
法院将在三天内就该法律的四个部分进行辩论。这些问题中的每一个都涉及什么？
个人健康
关于PPACA的大部分强烈抗议都集中在需要维护个人权利上——也就是说，任何法律都不应要求人们购买医疗保险。但马加里安解释说，法庭审理的案件“根本不是关于这个的”。法院面临的问题涉及州权利。“我认为这会让很多人感到惊讶。”他认为，这种困惑可能是最近一些民意调查显示大约三分之二的美国人赞成废除整个法律的原因。正如莱维特指出的那样，如果法院推翻PPACA，各州完全有权在宪法范围内要求其居民购买医疗保险（就像他们已经对汽车保险所做的那样）。
本质上，法院必须解决国会权力的问题——以及它是否可以在如此程度上监管州际商业。无论结果如何，“都没有办法让每个人都满意，” 马加里安说。“我认为政府的论点更有道理，但这在某种程度上确实是一个第一性原则的问题。”
但一个很大的问题是，如果不要求每个人都购买医疗保险，该法律的其他条款在经济上是否可行。该法律还要求保险公司为任何人投保，无论他们的健康需求如何，并且保费合理。这些条款在很大程度上取决于保险公司能够在多数人的保费中分摊少数人的高额医疗费用，从而使所有人都能够负担得起医疗保健。否则，人们往往会在他们需要保险时（即当他们病得很重或发生事故时）才购买保险。“这有点像让人们在房子着火时才购买房屋保险——它根本行不通，”莱维特说。
根据非营利性、无党派研究机构兰德公司的数据，如果实施《平价医疗法案》而不采取个人强制条款，将有大约1250万人仍然没有保险，据兰德公司称。
由于许多这些人仍然需要他们负担不起的护理，保险公司最终将不得不承担这些费用，而他们反过来会将这些费用作为更高的保费转嫁给投保人。政府在每位新保险接受者身上的支出也将翻倍（到2016年使总支出增加100亿美元）。
法院将于周二就个人强制条款进行辩论。
更多医疗补助
该法律扩大了医疗补助范围，将于周三进行听证，迫使各州扩大该计划的合格人数，这将意味着数百万更多无法负担医疗保险的人将能够加入该计划。如果各州拒绝扩大他们的计划，其费用将在各州和联邦政府之间分摊，他们将面临失去其他计划的联邦资金的风险。
二十六个州已经质疑了这项条款，称其对他们来说是不公平的财政负担。但马加里安认为，案件的这一部分在法律上没有太多道理。各州已经有许多其他国会强加给他们的联邦计划，因此这个新计划不会那么不寻常。如果该法律的其他方面没有受到挑战，“我认为最高法院不会为此费心，”马加里安说。如果法院支持个人强制条款但驳回医疗补助条款，这将给目前被排除在医疗补助援助之外但将被要求获得保险的低收入人群带来特别大的负担。
超越医疗补助和强制条款
当然，该法律不仅仅关乎个人保险和医疗补助。其906页包含大量的其他条款，其中一些已经生效。在听证会的第二天，法院将听取关于这些其他问题（例如允许26岁以下的个人加入其父母的医疗保险计划以及为向雇员提供保险的小企业减税）是否可以在法律的其他部分被否决的情况下保留的辩论。马加里安解释说，根据法院的要求，它“应该尽可能狭义地裁决”。这意味着只删除它认为违宪的内容。
莱维特指出，由于其中一些较小的条款正在生效，法院可能不会推翻它们。
税法
法院现在摆脱裁决的一种方法是，如果它决定要求人们获得医疗保险（否则将面临罚款）相当于征税。如果大法官认为确实如此，他们可以援引19世纪的《反禁令法案》，该法案限制了联邦法院干预州法院诉讼的权力，如果在本案中适用，则不允许在人们已经被要求支付税款后才废除税收。在这种情况下，这将意味着将裁决推迟到2015年。
“这将是一个非常巧妙的逃避，”马加里安承认。但是，他说，尽管它很吸引人，“如果它在法律上不是正确的答案，他们就不会这样做。”
这个主题将在周一的听证会上开始。
可能会发生什么
大多数专家都认为最高法院不太可能完全取消该法律。马加里安认为，最近的民意调查显示，大多数美国人赞成完全取消该法律，这可能暴露出人们对该法律的最终结果的困惑：数百万美国人将获得负担得起的医疗保健。
马加里安谈到《平价医疗法案》的主要条款时说：“大事实际上尚未发生。”“会有更多的人会因为这项法律而感到高兴，而不是感到不高兴。”
尽管如此，他指出，它是一项政府计划，有些人只是断然反对。但是，“这是一项政府计划，它给人们提供了一些他们没有的东西。”而且就目前而言，它是以市场为导向的，允许保险市场内的竞争，而不是单一支付系统。麦克唐纳说，为了保持这种状态，需要保留个人强制条款：“医疗保险系统作为一个拥有个人强制条款的市场更加健康，运作得更好。”
如果最高法院确实否决了该法律的部分内容，国会可能会不得不做出调整，以试图平衡其中的一些经济因素。但是，莱维特说，“双方都会有动力在这种时候坐到谈判桌旁，” 他指出，近来大型政治僵局在公众中已经有些陈腐。
如果现在推翻该法律，那将意味着医院和保险公司将不得不倒退，这可能会扰乱商业和计划。
但是，如果全部或大部分最终被推翻，医疗改革可能很难再次被认真考虑。最近一次关于医疗改革的重大讨论是在1990年代。如果PPACA成立，那将是自1933年《社会保障法案》和1965年对该法案的修正案（创建了医疗保险和医疗补助）以来，改善医疗服务可及性的第一步。“这种法律不是每个政府都会发生的，” 麦克唐纳说。
然而，无论最高法院做出什么决定，麦克唐纳说，对公共卫生来说，更重要的是11月的选举。如果那些支持该法律的人控制了足够的联邦权力，即使法院否决了该法律，他们也可以恢复该法律；如果那些反对该法律的人最终获得多数席位，即使法院支持该法律，他们也可以取消该法律。因此，从公共卫生的角度来看，麦克唐纳指出，总统和国会选举“对该法律的影响远大于最高法院所做的任何事情”。
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