问题：抗抑郁药是有效还是无效？
答案：是的！
在我看来，以下两种说法都是正确的：抗抑郁药确实有效。抗抑郁药也确实无效。并非要吹毛求疵，但确定抗抑郁药是否有效取决于对“有效”一词的定义。
一篇刚刚发表在著名的《美国医学会杂志》上的有争议的文章得出结论，对于大多数抑郁症患者而言，抗抑郁药并不比安慰剂更有效。宾夕法尼亚大学的杰伊·富尼耶及其同事汇总了来自六项高质量临床试验的个体患者数据，发现抗抑郁药优于安慰剂的优势仅对重度抑郁症患者具有临床意义。对于轻度、中度甚至重度抑郁症患者，安慰剂的效果几乎与抗抑郁药一样好。
在过去的八年中，至少有其他四篇评论文章得出了关于抗抑郁药临床疗效有限的类似结论，其中一位研究作者、心理学家欧文·基尔希最近出版了一本关于该主题的书，书名颇具挑衅性：《皇帝的新药：揭穿抗抑郁药的神话》。
最近质疑抗抑郁药临床疗效的评论文章与精神病学界普遍认为抗抑郁药非常有效的观点背道而驰。事实上，不久前，精神病学家彼得·克莱默在他畅销书《聆听百忧解》中写道，这种神奇的药物使患者“比健康更好”。百忧解是摇滚明星。它的巨大成功甚至导致 1990 年《新闻周刊》杂志的封面刊登了这种绿色和白色胶囊的照片。
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关于抗抑郁药疗效的基本事实是没有争议的。在双盲、随机对照试验中——这意味着患者被随机分配接受药物或安慰剂，并且患者和临床医生都不知道谁接受了什么——抗抑郁药显示出比安慰剂略有但具有统计学意义的优势。争论的焦点在于对这些发现的解释，并且围绕着临床意义和统计学意义之间的区别展开。
统计学意义意味着一种效应可能不是偶然发生的，因此可能是可靠的。但统计学意义并没有说明效应的大小或其实际意义。临床意义表明一种效应在多大程度上转化为患者症状的有意义的改善。尽管抗抑郁药优于安慰剂已被证明具有统计学意义，但观察到的差异不具有临床意义。事实上，药物和安慰剂之间的平均差异在 0 到 52 的抑郁量表上约为两点。这种差异没有超过抑郁量表上 3 点改善的普遍接受的最低临床显著改善标准。
但是，患者及其医生报告说服用抗抑郁药后症状得到显著缓解的证词又如何呢？这些报告与随机对照试验的数据并不冲突。在临床试验中，接受抗抑郁药治疗的患者确实显示出从基线开始的显著改善。然而，临床试验数据还显示，接受安慰剂治疗的患者的改善程度约为接受抗抑郁药治疗的患者的 75%，这表明接受抗抑郁药治疗的患者所显示的改善中，只有四分之一实际上归因于药物的特定作用。其余的改善是安慰剂效应。当然，在临床实践中，没有安慰剂组，因此患者及其医生可能会将所有症状的改善归因于药物。
从双盲、随机对照试验中可以清楚地看到，平均而言，抗抑郁药仅略优于安慰剂。然而，人们可能会合理地问，是否有一部分患者服用抗抑郁药非常有效。这当然是可能的，但迄今为止，还没有人能够可靠地预测哪一部分患者的反应最好。
此外，由于平均抗抑郁药疗效较小且不具有临床意义，如果有一部分患者对抗抑郁药非常有效，那么也必须有一部分患者对抗抑郁药没有效果，甚至有害。此外，由于制药公司现在是药物试验的主要赞助商，并且他们有兴趣最大限度地增加可以开处方其药物的人数，因此他们对进行旨在识别此类患者子集的任何试验兴趣不大。这样做可能会降低他们的利润。
有人建议，对抗抑郁药疗效的批评者应该保持沉默，不要公开他们的工作。原因是，如果抗抑郁药的有效性在很大程度上取决于患者及其医生的信任，那么公开抗抑郁药与安慰剂相比似乎只有最低疗效的事实，实际上会对患者造成伤害。但这是把头埋在沙子里。医学史上充斥着最初被认为有效，但我们现在知道充其量是无效，最坏情况下实际上是有害的治疗方法（例如，放血导致了乔治·华盛顿的死亡）。忽视证据就是回到一种前科学形式的医学。从长远来看，这对患者不利。
那么底线是什么呢？在临床实践中，许多患有抑郁症的人在服用抗抑郁药后病情有所好转。但证据表明，大部分改善是安慰剂效应。抗抑郁药确实有效，因为许多患者在临床实践中表现出显著改善。然而，如果标准是与安慰剂相比的疗效，那么现有最好的科学证据表明抗抑郁药的效果不太好。鉴于其成本和副作用，精神病学界和公众不应满足于仅提供略优于安慰剂的抗抑郁药物。
事实上，早在 1994 年，布朗大学医学院的精神病学家沃尔特·布朗就建议用安慰剂治疗轻度至中度抑郁症患者 4-6 周的初始时间，如果患者没有改善，则改用活性药物。为了克服道德方面的担忧，布朗提出公开处方安慰剂，告知患者临床试验表明许多抑郁症患者在接受安慰剂治疗后病情有所好转，并询问他们是否愿意最初尝试安慰剂。自从布朗提出他的激进处方以利用安慰剂效应治疗抑郁症以来，已经过去了十六年。现在是时候开药了吗？
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