改善医疗保健的非常规途径

今天的医疗保健是两个系统的故事。一个系统基于科学和技术战胜疾病的无限潜力。另一个系统是病人在康复过程中遇到的时间、可及性和成本障碍。弥合这一鸿沟需要的不仅仅是渐进式的改变。它需要我们对医疗保健的思考和提供方式进行根本性的转变。

学术教学医院是美国最重要的创新引擎之一。然而，只有少数几家医院真正尝试打破现状，使患者体验更便捷、更实惠。UPMC 就是其中之一。UPMC 是一家世界一流的研究机构、医疗服务提供商、新兴企业孵化器和保险公司，在美国和国外拥有 40 家医院、5,000 名医生、700 家门诊和社区实践机构以及 360 万保险计划会员的网络。这种广度具有优势。UPMC 正在摆脱标准的按服务收费模式，利用其各个企业的数据，以整体和非常规的方式规划如何改善患者护理，同时降低成本。

那么 UPMC 如何实施变革？《大众科学》采访了四位领导者，了解技术、科学和调整后的激励机制如何改变患者体验以及医学的未来。

医疗保健的下一场革命

Steven Shapiro 医学博士是 UPMC 的执行副总裁兼首席医疗和科学官。《大众科学》出版人 Jeremy Abbate 请他谈谈他对当今和未来医疗保健的看法，以及我们需要如何进行一些非常规的思考才能达到我们想要的目标。

问：您如何描述当今医疗保健的状况？

答：我们认为这对医疗保健来说既是最好的时代，也是最坏的时代。科学和技术的进步令人难以置信。我们正在以前所未有的方式改善患者护理。但是，价格太高了，我们需要努力提高可负担性和医疗服务的可及性。

问：如何在不牺牲优质护理的情况下，更加注重可负担性？

答：两者通常是齐头并进的。更高的质量通常会降低成本，但有时一分钱一分货。我们的工作是知道其中的区别。激励机制在很大程度上是错位的，这就是为什么政府一直在研究其他护理模式。与此同时，我们的结构是独一无二的，因此作为一家付款人和提供者，我们可以从今天开始处理这些问题。总体的护理成本和质量都由我们这个系统承担。

问：如果您设想未来的医院，它会是什么样子？

答：我们可以将持续的生理监测带给在家中的患者。这实际上是一个协调护理、保持联系的问题。至少在可预见的未来，仍然需要实体医院。但在那家医院里，患者会更重病。它几乎会是一个大型 ICU。

问：如果您可以改变我们医疗保健系统中的一件事，无论是在国内还是在全球范围内，那会是什么？

答：我谈到了可负担性，这很重要，但如果我们专注于更健康的生活方式，我们可以发挥最大的作用。健康的饮食、少量的运动、不吸烟，也许多睡一会儿。改变行为可以消除大多数慢性病，极大地改善我们国家的健康状况。

问：UPMC 的下一个前沿领域是什么？

答：我们希望继续我们的付款人-提供者之旅，与我们的健康计划更紧密地结合，为我们的患者提供更高质量、更实惠的护理。但随着科学和技术的进步，我们也有机会开发新的疗法，这些疗法可能真正改变难治性疾病的治疗，如果不是最终导致治愈的话。

大数据的承诺

大数据正在重塑医疗保健商业模式的方方面面。像人工智能这样将诊所与患者联系起来的工具，有可能推动精准医疗的发展，并减轻慢性病的负担，慢性病占美国医疗总费用的 80% 以上。

尽管人们持乐观态度，但医疗机构在向这场革命转变的过程中一直很缓慢。障碍包括医学领域的专业自主文化，以及将大量原始、分散的数据转化为可操作知识的后勤挑战。

“要找到人和机器之间的正确平衡，需要的不仅仅是一个应用程序，但如果你做到了，你就掌握了医疗保健的未来，”心脏病专家 Oscar Marroquin 说，他负责监督 UPMC 健康服务部门首席临床分析官的大型信息资产套件的开发。

Marroquin 领导着一支由数据科学家、软件工程师和可视化专家组成的团队，他们的任务很简单：用与整个人相关的证据来支持临床决策，而不仅仅是疾病。

“我们不将数据仅仅视为研究工具，而是视为患者护理中的持续学习支持，”Marroquin 说。“它更像是床边而不是实验室。”

Marroquin 的团队完全由 UPMC 资助，并嵌入在其临床网络中，消除了与竞争对手医院系统中的数据处理人员争夺外部研究经费的干扰。

在其众多项目中，Marroquin 的团队正在前瞻性地使用数据来绘制从诊断到康复的患者旅程中缺失的内容。凭借自己的保险计划，UPMC 可以策划必要的大型数据集，用于进行与“健康护理”和预防相关的更广泛的人口健康评估。

“在医学领域，我们一直被训练将人们归为固定的治疗类别，”Marroquin 说，“但我们现在知道，每个人的表型都包含看似无穷无尽的灰色阴影。这些阴影包括健康状况的社会决定因素，例如你居住在哪里、家庭背景、职业压力和行动问题。使用来自 UPMC 急症护理和门诊机构网络的数据，我们可以将这些变量添加到患者图表中，然后构建高度准确的预测模型，以识别那些最有可能发生不良结局的人。”

识别 UPMC 40 家医院网络中昂贵的术后再次入院背后的风险因素一直是 Marroquin 的优先事项。2018 年在 10 家医院进行了试点项目，评估了数百万份出院记录，以找出再次入院风险最高的患者。与之前的比率相比，该试点项目使再次入院率降低了 35% 至 50%，足以开始部署该模型供医生在护理点使用。

Marroquin 认为，随着个人患者数据的加深，未来会有更多改进。“它将我们带到医学艺术被硬证据验证的那一天，这种证据可以预防疾病，而不仅仅是治疗疾病，”他说。

破解免疫反应密码

多年来，免疫学，即免疫系统的研究，在其他快速发展的临床研究领域中一直是一个沉睡的角落。如今，它已成为医学领域最热门的领域之一，也是癌症和自身免疫性疾病一些最令人兴奋的新疗法的来源。

世界各地的研究型医院都在努力将这门新兴科学快速引入临床，但有些医院走得更远。“我们在以有益于患者的方式追求转化方面一直遥遥领先，”匹兹堡大学医学院外科系主任兼 UPMC 学术合作伙伴 Billiar 教授说。Billiar 将 UPMC 参与该领域追溯到 20 世纪 60 年代，当时外科医生以一系列首创开启了器官移植领域。紧随其后的是有效免疫抑制剂的引入，这使得器官移植从高风险实验转变为常规手术。“现在，随着 20,000 例器官移植和许多癌症突破，”Billiar 说，“我们已经能够无缝地转移到癌症免疫疗法的临床领导地位，如 CAR T 细胞疗法。”

UPMC 的目标还包括治疗越来越多的慢性炎症性疾病。“慢性炎症性疾病几乎在人生的某个阶段都会影响到每个人，是生产力的主要消耗，并导致加速衰老，”Billiar 说。

为了巩固其在免疫疗法方面的多样化能力，UPMC 和匹兹堡大学于 2018 年 2 月启动了免疫移植和治疗中心 (ITTC)。该中心的目标是推进免疫学科学，在四个领域进行创新：癌症、慢性病、衰老和移植。

正在进行的项目包括一项临床试验，在肝移植手术前向肝移植患者输注调节性树突状细胞，希望结束有毒的免疫抑制方案。另一项是使用糖尿病药物二甲双胍的前瞻性试验，以观察其是否能改善高风险手术后的结果。探索骨髓移植作为治疗衰弱性疾病（如难治性炎症性肠病 (IBD)）的新途径的工作也在取得进展。ITTC 目前有五项试验正在进行中。

作为该中心的联合主任和科学负责人，Billiar 认为 ITTC 可以帮助解决健康研究企业的问题。“ITTC 可以依靠其作为 UPMC 自己的内部企业孵化器 UPMC Enterprises 的一部分的地位，后者将我们实验室的成果商业化，”Billiar 说。“我们共同参与资助了 30 个项目，并创建了五家初创公司。看到我们的科学变为现实，让我有理由以不同的方式思考医疗保健的未来。从我们的角度来看，前景一片光明。”

预防是关键

在医疗保健界，基于价值的医学的概念已经存在一段时间了。有人认为，我们应该从“疾病护理”模式转向“健康护理”模式，其中价值和结果是优先事项。愿景很诱人，但实现起来一直很缓慢。

UPMC 保险服务部门首席医疗官 Joon S. Lee 正在挑战这种现状，该部门管理着美国第二大提供商拥有的健康计划。“我们的健康计划正在从传统的按服务收费支付方式过渡到一种系统，在这种系统中，获得报酬取决于结果，例如降低医院再次入院率或优化管理高血压等合并症，”他说。

这种转变的核心是“共享节省”医生报销公式，该公式允许每个诊所保留一部分因遵守治疗指南以降低总护理成本而节省的资金。“超过一半的 UPMC 健康计划患者现在都在共享节省合同下，”Lee 说。“我们预计这个数字会随着我们将其从初级保健转移到专科方面而上升。”

Lee 还在寻找新的方法来利用 UPMC 与患者的联系来改善预防性健康措施。他引用了他在指导 UPMC 心脏和血管研究所的经验，该研究所是最大的综合心血管服务项目之一。“十年前，我们开始看到，尽管有所有新技术，但死于心脏病的人数再次缓慢上升，”Lee 说。“我们未能控制与肥胖和吸烟等不健康生活方式行为相关的风险因素。”

作为回应，该研究所与 UPMC 健康计划合作创建了一个以患者为中心的指导计划，名为“健康处方”，利用 UPMC 广泛的社区外展能力，从整体人的角度管理心脏护理。

尽管还有很多工作要做，但 Lee 说，最终，综合护理是一个各个部分都契合的谜题。“通过协调的方法，我们最大限度地减少了昂贵的住院治疗。但当有必要时，UPMC 会提供最好的治疗。我们在社区与患者会面，播下健康行为的种子，改善结果，并降低我们的保险费率。这对付款人、提供者和会员来说是三赢的局面。”

有关医疗保健如何发展的更多信息，请访问 UPMC.com。