本文发表在《大众科学》的前博客网络中，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
帕特里克·汤普森一生都在为成为一名外科医生而努力。他从初中开始训练自己打外科结，到了高中，手术室的气味和声音已经让他感到熟悉。他在 18 岁时发表了关于骨再生的研究。汤普森有一个梦想，并且有动力。他决心不惜一切代价把医院当成自己的家。
帕特里克进入医学院时，对骨科领域着迷。但几个月后，他觉得自己的兴趣被吸引到了妇科手术。当他向一位主管医生提出他的困境时，他很快就被否决了。“你真的不应该告诉别人你对妇产科感兴趣，”住院总医师警告说。“他们会认为你是同性恋。”
帕特里克感到震惊。但当他张开嘴想回应时，他想起那天早上早些时候，另一位医生曾告诉他要小心——对医生说错一句话可能会保证他会在住院医师申请季被该项目拒之门外。他闭上了嘴。
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同一天晚些时候，帕特里克收到另一位主治医生的短信。“在诊所工作得很好。明天全体会议。摘掉耳环。”
汤普森失眠了。当他以酷儿的身份出柜时，他选择了穿耳洞，这向自己和世界承诺要毫无歉意地生活。第二天早上，他看着自己光秃秃的耳垂，感到自己的精神萎靡。“我知道这份事业需要付出牺牲，”他告诉我。“但我不得不问自己，你能忍受否认自己整个存在多久？”他停顿了一下。“你能‘回到衣橱里’多久，这个地方你发誓再也不会成为你的监狱？”
医学教育要求的不仅仅是对诊断和治疗的精通。就像我训练过的其他医学生一样，帕特里克·汤普森很早就了解到要适应某种模式的巨大压力。当机构投入更多努力和关注来改善多元化时，确保包容性的平行努力却落后了。两者之间的鸿沟创造了一种经常不友好的工作环境，破坏了医院需要并声称重视的专业人员多元化。
很明显，人们需要数字方面的进步。就在上个月，《波士顿环球报》详细报道了丹娜-法伯癌症研究所和马萨诸塞州总医院如何扩大努力，以增加黑人和拉丁裔医生的稀缺性。目前，马萨诸塞州总医院的 2,349 名医生中，只有 3% 是黑人。在全国范围内，医学院通过吹嘘其多元化和包容性办公室来反映这一变化，这些办公室招募来自不同背景的各种各样的申请人。
学校记录并庆祝他们在不断增加的数字进步。有抱负的医生通过撰写论文来回应，阐述其独特的观点使他们有资格成为多元化的 21 世纪医学院班级的一员。渐渐地，医学院的入口被打开，以引导各种经验和身份的到来。进步似乎即将到来。
但我已经看到这些学生，我许多朋友中的人，并没有得到他们所期望的。这种入场是有代价的。
一旦他们进入学校，他们就会被告知要把他们带到医院门槛的东西抛在身后。女性被教导要模仿男性（但不能太过分），并且不要把性别政治带到手术室。有些人被要求清除口音或黑人英语，而酷儿和跨性别学生则被训练要保持沉默。患有慢性疾病或残疾的受训者很早就学会不要与他们的诊断联系太紧密，而黑人和棕色人种的学生则感到压力，要在沉默中忍受公开的种族侮辱。
医院和医学院正在关注数字。但这些机构过于关注多元化的量化证明，以至于他们错过了未能保障包容性的失败。数据反映了这个问题。尽管学校积极寻求 LGBTQ 学生，但《学术医学》杂志的一项研究报告显示，30% 的入学学生报告说他们隐瞒了自己的身份。其中，超过 40% 的人这样做是出于对歧视的恐惧。虽然美国医学院协会 (AAMC) 报告说，2.7% 的医学生透露有残疾，但研究人员证实，由于受训者害怕职业上的影响，残疾的患病率可能要高得多。总而言之，学生通常面临一个选择：保持你多元化的真实性而被排斥，或者为了获得包容性而放弃这种真诚。多元化或包容性。你不能两者兼得。
在我参加医院见习的培训期间，一位自称跨性别的同学举手询问他们应该如何应对职业外表，尤其是在他们本能地不舒服地遵守讲座幻灯片上定义的“适合性别的”着装时。我们的见习主任（负责病房医学生学习的女性）耸耸肩。“我想你只需要找到你的盟友，”她表示。
我多么希望她会把自己当作盟友。
一位同学告诉我，他不得不不断地权衡是否应该提出他的团队似乎更愿意让他对西班牙裔患者进行手术练习。他关心种族平等——他在申请论文中说过，他在论文中详细描述了他希望在免费诊所工作并解决健康差异的愿望——但他担心他的主管同事会给他贴上有色人种的标签，认为他打错了种族牌。他不想被贴上打断临床工作，在政治正确性上大惊小怪的学徒的标签。然而，作为一名医学生，他觉得自己不能拒绝学习的机会。
同一周，另一位同事谈到当一位主治医生滔滔不绝地谈论黑人父亲的不幸粗心时，他是如何屈服于沉默的。我的同学感到疲惫和恐惧，因为他没有为看起来像他自己父亲的男人辩护。
一位女住院医师告诉我，她觉得自己无法在工作中谈论她美丽的新生女婴。“我不想被‘母性化’，”她解释说。即使在怀孕期间，她也尽可能地隐藏自己隆起的肚子。她的直觉没错。康奈尔大学社会学家的研究发现了一种有形的“母性惩罚”。虽然父亲通常被视为可靠的养家糊口者，并且在他们以父母的身份出现时受到奖励，但仅仅因为肉眼可见地怀孕，女性就被认为不那么投入和更不理性——甚至在孩子出生之前。
法学学者和倡导者 Kenji Yoshino 将“掩饰”定义为旨在通过减少特征或身份的突兀性来减少耻辱的咬伤的行为。一个同性恋男人可能不会带他的同性伴侣参加工作聚会；一个与抑郁症作斗争的人可能不会公开支持其他患有精神疾病的人；一个亚洲男人可能会压制他对种族主义笑话的回应。在2013 年的一份报告中，Yoshino 发现，在研究的 3,129 名专业人士中，有整整 61% 的人报告说他们掩饰了自己的一种或多种身份，包括性别、性取向、国籍、残疾、种族、年龄等等。在报告有掩饰行为的人中，73% 的人表示这样做对他们的自我意识有害。当组织领导人提出掩饰要求时，超过一半的受访工人表示，这种期望限制了他们对可用机会的看法，并影响了他们对组织的承诺。
Yoshino 的作品优雅地捕捉到了手头的问题。只要代表性不足的身份不引人注目——只要它们不干扰系统，机构包容性就会得到保证。但是，无论是在医院还是在其他地方，专业结构都不是围绕女性、有色人种、残疾工人建立的。这些系统不可能在多元化的同时又不被打乱。当机构规范拒绝让步时，包容性就变成了一种有条件的合同——一种依赖于学生掩饰自己的身份、放弃自己的资产并束缚那些能够改善美国医疗保健系统的超能力的授权。
在医学院，不仅仅是持久的等级制度和不断的评估制造了一个对多元化和包容性特别困难的环境。“患者偏好”的论点也被用来合理化对掩饰行为的要求。
1942 年 12 月 10 日，著名的波士顿妇产医院的产科教授和主任弗雷德里克·C·欧文给哈佛医学院的代理院长西德尼·伯韦尔写了一封措辞严厉的信。他详细描述了自己对录取两名有色人种医学生的尴尬和不安。他最关心的是患者的不安，并且颁布了一项坚定的法令。“无论民主理论如何，”他命令道，如果“任何患者提出任何问题，或者如果他们中的任何一人表达任何不满，这两名学生必须立即被撤回。”医生的坚定措辞毫不动摇：他在一句话中使用了三次“任何”这个词。他选择“立即”这个词来表示报复的时间线。
欧文非常清楚地表明，“民主理论”的力量在病人的意愿面前显得苍白无力。医院不能只关注理想，因为它必须确保患者的舒适。然而，从这封信中也可以明显看出，欧文对他的医院里有黑人男性感到非常不满。但他并没有主动承认或指出自己或他的机构存在任何种族仇恨。相反，他通过把蔑视放在患者的嘴里来动员他的厌恶。这个替罪羊并没有掩盖正在发挥作用的个人和机构偏见。它只是反映了它们。
作为 2018 年的跨性别医学生，凯·桑切斯对欧文 1942 年信中提到的身份不明的黑人学生产生了一些共鸣。在见习轮转期间——即使很少有患者表示不适——医生、护士和其他医院工作人员不断地建议凯限制他们的跨性别可见性。就像欧文一样，这些专业人士通过指出需要确保患者的舒适来掩盖机构偏见。“人们最想和我进行的对话——无论我在哪个轮转，”凯说，“都是要考虑患者会如何不适应我为他们治疗或要求他们使用某些代词。”凯停顿了一下才继续说。“他们总是告诉我，要成为一名好医生，我需要[隐藏自己]。”
虽然今天的交流可能不包含像欧文信中那样公然的歧视，但排斥的本质依然存在。医院以专业性为由，或将患者作为限制公开多样性的理由——诸如“摘掉耳环”或抹去个人特质的建议，并非反映医院缺乏“民主理论”，而是真诚地为了确保消费者满意度。无论如何，传达的信息都是一样的：你不应该以你现在的样子出现在这里。
当然，患者的福祉和安全极其重要，而且绝对必要。但似乎只有某些患者的需求得到了保护。2013年6月，雅各布·蒂尔南·兰布尔因严重感染导致高烧和剧痛来到急诊室。兰布尔认为自己是跨性别男性，他报告说，主治医生和几位护士对他的态度非常敌对、 агрессивный 和不尊重，以至于他的母亲担心在没有监督的情况下把他留在那里。根据兰布尔诉费尔维尤健康服务公司案的法庭文件，其中联邦法官深入研究了《平价医疗法案》下的民权保护，一位医生“反复刺戳[兰布尔]的生殖器”，即使在兰布尔“因检查的疼痛开始哭泣”时，也无视兰布尔的停止请求。在这次磨难之后，兰布尔“拒绝独自去医院或医生办公室”。
医疗保健系统当然需要周到和细致的方式来处理医患关系中存在的不平等权力动态。患者的舒适度是绝对优先的。但当它被用作否定医疗培训生多样性的理由时，权力失衡变得更加明显。如果弗雷德里克·C·欧文的信是对像雅各布·兰布尔这样的患者表达同样的强烈关注和热情拥护，那会是什么样子？如果存在那封信，凯的经历会有什么不同？
事实上，凯已经从医学院休学一年，专门从事多样性和包容性工作。但私下里，凯——像其他多元化倡导者一样——想知道当他们招募少数族裔到未能确保包容性的医院工作时，他们是否在伤害其他少数族裔。我可以感觉到凯在告诉我，当他们与那些觉得有权不断评论和指导凯的身体、外貌和职业素养的专业人士——团队成员——一起完成医疗实习时，他们的经历有多么艰辛。“这真的非常令人疲惫，”凯承认道。“我在医学院遇到了很多很棒的人，但我也带着一种恐惧离开，担心自己会成为我同事的病人。”
你可能会认为我们已经取得了更大的进步。
但在2014年，一份AAMC报告显示，全国范围内进入医学院的黑人男性人数少于1978年入学的人数。那是在马丁·路德·金被暗杀十年后，最高法院首次支持平权行动的同一年，也是《民权恢复法案》获得批准的十年前。1978年，有27名更多的黑人男性走上了成为训练有素的黑人医生的道路。每个美国医疗专业都有一名。
在某些情况下，即使是多样性的定量衡量也进展缓慢得令人痛苦。当我把关于黑人男医生的统计数据告诉我在一个写作研讨会上遇到的一位女士时，她感到很惊讶。她说，这真可惜。她有两位黑人医生，她对他们的护理感到很高兴。“他们听起来就像白人一样，”她自豪地说。“如果我闭上眼睛，我甚至都听不出他们是黑人。”
她提供了一个建议。也许最近的申请人，你知道，听起来太黑了？我领会了她的意思。也许如果新一代学生更好地符合模子，患者、医学院和医院会更欢迎他们。也许那样他们就会被接纳。
美国的每位医学生都写过关于多样性的陈述。机构要求申请人赞美他们的差异，详细描述他们的困境，并在逆境中找到胜利。但是，一旦成功的候选人进入医院，他们就会被告知要交出他们的个人物品。为什么要以稀释多样性的意图来要求多样性？当一切都被掩盖起来时，多样性有什么好处？
难怪医学生会报告说，他们在接受专业培训时感觉与自己更加疏远。这是将人口塞进一种通用尺寸的代价。但被削减的痛苦感觉——有时甚至被削减成无法辨认的东西——对一些学生来说比其他学生的影响更大。帕特里克·汤普森担心他要等多久才能再次完全拥抱自己。“关于耳环有趣的事情是，”他低语道，“如果你把它们摘下来，又不把它们戴回去，耳洞就会闭合。”