本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
“这对他来说不正常。”一位含泪的母亲指着躺在病床上的六岁儿子。他发烧时断时续。他很内向，但几分钟前还不是完全不说话。“我头疼，肚子疼，”他转过身不理我，也不回答任何进一步的问题。“我知道这看起来没什么。但你们不是每天都见到他。我才是，”他的母亲向站在床边的医生团队断言。
“这不正常。”
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那天早上的交班很典型。每天早上6:30，上夜班的医生会向白天照顾病人的医生报告病人的情况。朱利叶斯（不是他的真名）被认为是一个“有点神秘”的病人。他的症状模式指向病毒性疾病是最可能的罪魁祸首——这在儿童中很常见，而且通常会自行缓解。考虑到更紧急的问题，他似乎也还好。他看起来没有中毒迹象。他的肺部清晰；他的心脏跳动正常；没有任何明显的令人担忧的地方。但常规检查中的一个偶然发现指向了一个非常不同的方向：朱利叶斯应该病得更重，或者至少表现出一些测试所指示的身体症状。当重复测试显示异常仍然存在时，他成为了一个需要观察的人。他的外部表现与实验室告诉我们的内部情况不符。
奇怪的是，他这套特殊的实验室检查结果不是凭空出现的。 有具体的原因。 有些令人恐惧，有些则不那么令人恐惧。 要排除一些原因，需要进行侵入性、耗时或昂贵的程序。
这就提出了直接的问题：如果要追究的话，应该追究什么？ 以及如何决定？
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进入病房两个月后，我注意到经验丰富的医生似乎对时间的主观问题有一种第六感。 这个问题是关于现在需要做什么，什么可以等待，以及等待多久。 这个问题是许多难以通过学习掌握的技能之一，而是通过密切观察、经验和沉浸来提高。
这是一个至关重要的问题，因为今年是关于做出决定的。 在我的前两年医学培训中，重点是：正在发生什么，以及为什么？ 我们强调理解疾病过程的病理生理学——一个人身体发生了什么导致出现这些症状，治疗是如何起作用的。 现在向我们提出的问题是：你的计划是什么？ 这是一种有趣的方法转变，因为即使我们不确定正在发生什么，也仍然需要计划。 有时，该计划包括更接近于找出潜在的过程。 有时，该计划包括在没有确切了解原因的情况下进行管理。 但是，您始终需要一个计划。 计划至关重要。 这是日常医学，也是我们作为医生应该不断改进以求进步的主要重点。
我还注意到人格差异如何影响该计划。 与我合作的不同医生可能会处理相同的病人，并且——取决于他们更担心遗漏什么还是更害怕过度检查的危险——决定不同的行动方案。
有时，在排除了所有可怕的事情之后，计划是等待和观察。 在几个小时后重复实验室测试，希望它们是伪影，或者它们会自行纠正。 检查病人，看看他的进展如何。 同一主题的变体可以用许多名称来称呼：医疗观察。 主动监测。 预期管理。
观察等待。
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对于神秘病人朱利叶斯来说，这就是计划。 我被指示每隔几个小时检查他一次，但我更快地回去了。 我相信妈妈。 毕竟，病人和他们的家人最了解自己。 有客观的“正常”，通常是一个范围，然后是对你正常的。 医生可以告诉你前者，但最终可以信任病人后者。 也就是说，在体格检查中看似微不足道的发现对于个人来说可能仍然值得注意。“倾听你的病人”不仅是出于同情，也是为了获得临床见解。
我们在医学院学过一项基本的神经系统筛查测试，然后我用了它。 你能用眼睛跟随我的手指，而不移动你的头吗？ 请为我走走。 现在你能踮着脚走吗？ 你能用食指触摸你的鼻子吗？ 现在你能用食指触摸我的食指吗？
他的协调能力有点摇晃，他的走路是那种客观上看起来“正常”，但根据他母亲的说法，与他原来的基线完全不同的发现之一。 它是否足够令人担忧到需要采取一些行动？ 将观察等待推进到某种行动中？ 我必须知道我们到底在等待什么，毕竟。 也许最明显的是，我们一直在监测是否会出现问题，这样，如果真的发生了，我们可以立即采取行动，及时挽救局面。 否则，我们正在等待临床发现，这将告诉我们，一条途径的检查比另一条途径更有效地利用时间和资源。 但我无法判断这是否足够重要。
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与此同时，紧张的病人和他们的家人想要答案。 你不能指望每隔几个小时进入病房，要求他执行这些看似奇怪的任务，然后不指望得到某种回应。 你发现了什么？ 你怎么看？ 我们什么时候可以回家？
这就提出了一个有趣的伦理困境：在什么时候给出这些答案？ 一种选择是明确说明你的鉴别诊断中的一切，从最良性的到最可怕的可能性。 但我注意到很少有人采取这种方法。 或者如果他们这样做了，他们会非常非常小心地措辞。 在儿科，我们通常会进行以家庭为中心的查房，这意味着每天早上我们在她的房间里，在她和她的家人面前展示病人的病例。 我很早就了解到，我在病人面前的评估并不总是与我在医生会议室里的评估相同。 例如，癌症可能在我的鉴别诊断中，但如果它在我的列表中很靠后，我就不会在病人的房间里宣布它。
当鉴别诊断不那么明确时，我也同样挣扎。 无论听到鉴别诊断中可怕的诊断有多么困难，听到你信任的专业团队不确定正在发生什么，这一定是令人困惑和失望的。
还有一种强大的压力，想要感到正在取得成就。 如果医生“什么都没做”，有些人可能会在就诊结束后感到不满意。 来自病人方面的行动压力可能很大，并且会影响决策。 也许目前最明智的选择是什么都不做，但这意味着要回答不可避免的问题：“我们下一步要做什么？”
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最终我们确实叫了神经科会诊。 当医生向家人解释原因时，她的沟通方式给我留下了深刻的印象。 她坦诚地谈了我们的想法，并且很有说服力。 它解释了为什么我们目前似乎什么都没做。 在听她讲话时，我看到了父母脸上的理解，如果我之前没有对这个计划感到信服，那么我当时就被说服了。
那天，专家的意见相互矛盾，而且都很有说服力，他们解释了为什么朱利叶斯的发现主要/不主要与神经系统有关，或者为什么/不来源于其他地方。 那一天，我们从病人床边的近距离观察到在计算机显示器上跟踪生命体征的距离。 那是等待的一天。
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晚上 7:30，我们再次换班。 接诊朱利叶斯并把他当作“有点神秘”的病人介绍给我们的夜班医生，带着一种我知道12小时后看起来会截然不同的精神焕发的样子回到了晚上。“我一整天都在想着朱利叶斯，”他说。“你最终做了什么？”
我想到了每隔几个小时去看望他，让他来回走动，并用手指触摸鼻子。 我想到了绘制发烧模式，听他的心脏和肺部，并听到它们听起来还不错。 我想到了与专家交谈，并在妈妈难过时安慰她——或者更确切地说，试图安慰她，但更经常的是难以回答她的问题，因为实际上没有答案。 我想到了所有这些，当时的白班实习医生回答说
“什么都没有。 我们什么都没做。”
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在一名六岁儿童出现发烧、嗜睡、步态改变以及令人沮丧的实验室偶然发现 72 小时后，他四处走动，精力充沛，而且健谈。 感觉好些是可以解释的。 退烧是可以解释的。 但是，最令人惊讶的是，他的实验室检查结果重新回到了正常范围。 当他们在重复测试中保持这种状态时，就决定了：他可以回家了。
当我们写出出院小结时，白班实习医生称赞了夜班团队：“你们治好了朱利叶斯！” 他显然是在开玩笑。 但我想知道这是否有些道理。
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在接下来的几天里，我思考了发烧模式和重复的血液测试。 我思考了采取行动与等待。 有些事情会自行解决，这是众所周知的。 例如，父母可能会要求使用抗生素，但他们孩子的病情更符合病毒性疾病，他们的健康免疫系统会在几天内将其击退。 对于许多临床表现来说，自行解决是众所周知的，并有充分的记录。
奇怪的是，朱利叶斯的特殊情况并不是表面上应该自行解决的情况。
然而，它确实解决了，我们甚至无法确定最初是什么原因造成的。 一位病人在我们的密切注视下生病并好转，没有干预。
考虑到这一点，我饶有兴趣地阅读了丹妮尔·奥弗里医生在《纽约时报》上发表的关于医学中的不确定性的深思熟虑的文章。“很多时候……我们在一个模棱两可的区域运作，没有明确的答案，”她思考道。“我们掌握了大量数据，但如何使用这些信息并不总是明确的。”
我理解。不过，我曾经认为医学中的决策树应该更主动一些。我们应该尝试方案A还是方案B？但总有一个方案C潜伏在背景中：即什么都不做。到目前为止，我想我只是惊讶于它最终成为最佳方案的次数如此之多。
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医学往往关注结果。如果病人情况良好，即使你无法解释最初发生的事情的病理生理学原理，在技术上也是可以接受的。医生在时间和效率的不断限制下，在一个有很多病人的系统中工作，我理解有时候说“好吧：我接受它，即使我无法解释它”是有道理的。我们实际上并不确定你儿子当时为何会那样表现。但我们很高兴他恢复正常了。
尽管如此，我还是害怕变得自满。几周后，我仍然会想起朱利叶斯，至少在脑海深处，当我阅读更多、看到更多时，希望有些以前没有想到的东西会豁然开朗。我意识到，在批判性思维和效率之间取得平衡将是一个持续的挑战，没有明确的指导方针，需要持续的判断。我不确定这长远来看会如何发展。
我所知道的是，在正确的情况下，观察等待可以是一种有效的诊断或治疗选择。这有很多先例。如果发生任何X、Y或Z的吓人情况，请回电，我们在门诊这样说。如果X天内情况没有好转，请回电。
而且，观察等待并不意味着什么都不做。你必须知道哪些变化会促使你采取行动。你希望一切顺利，但总是想着——并始终为——最坏的情况做好准备。这是一种技巧——我们需要培养直觉的技巧，而且绝非什么都不做。
奥弗里医生写道，不确定性是医学的固定组成部分。我认为等待也是如此。它总是在那里，潜伏在潜在的诊断和治疗方案列表中。病人和可能甚至是医护人员可能会对此感到不舒服。承认它是一个选择，不应该意味着自满于不理解。有时候，根据手头的信息，这是一个明智的选择。
（本故事的某些细节已被省略或略作修改，以保护患者的隐私。）