本文发表在《大众科学》的前博客网络中，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
我很高兴她从没问我之前是否做过。
我的第一个鼻胃管是给一位患有慢性肝病的老年妇女放置的。随着她的病情恶化，她的皮肤逐渐变黄，腹部肿胀，思维也变得模糊。有一天，我们意识到她吞咽药物的呛咳风险太高，需要一根塑料管来帮她完成。
我收集了两副手套、水基润滑剂、胶带、注射器、纸巾、一杯水和鼻胃管，把它们放在病人床边的托盘桌上。然后我去找我的高年住院医师，告诉她我准备好了。她说，成功90%取决于准备工作，她还指出，如果用卷起的毛巾支撑病人的手腕，床的高度合适，并且在手臂可及的范围内备有额外的手套、酒精棉签和纱布，动脉穿刺会容易得多。
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在我们一起重新进入房间之前，我的住院医师总结了我应该感受到的东西。“记住，不要强迫，”她指示道。“你不应该感到阻力。如果你在正确的位置，它会很容易下去。” 我想，这实际上是处理人体解剖学时的常见教训，回忆起我外科轮转实习时的主题是沿着解剖平面解剖。“注意它是如何轻松剥离的吗？”我的主治医生曾问，当时住院医生的工具在屏幕上滑动，毫不费力地将筋膜条从下面的肌肉层中拉出。
我之前在一个拥有透明解剖结构的假人身上练习过鼻胃管插入术。我看到管子穿过我的塑料病人的鼻孔，穿过咽部，进入食道，最后进入胃。我的导师强调，最重要的是要获得操作的感觉。我在假人身上感受到的顺畅程度是经过精心设计的，与我在真实病人身上感受到的相匹配。
我把一杯水递给病人，让她为即将到来的事情做好准备。我说，会很快的。你可能会感觉到你的呕吐反射启动，但喝一小口水并吞咽——这有助于管子下去——整个过程会在几秒钟内过去。
她呕吐了；粘液从她的鼻子里流了出来；但几秒钟就过去了。与此同时，我感受到了那条路径，那种顺畅，当管子进入其目的地时，没有阻力。甚至在X光片证实管子没有意外地绕道进入气管并进入肺部之前，我就对自己的成功感到满意。
我问病人她感觉如何，听到她的回答我更加满意：“没有我想象的那么糟糕。”
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医生通过在病人身上练习来学习如何当医生。这不是什么秘密。这个过程——以及其中包含的所有道德和人际交往挑战——并不是一个新话题。我之前写过，并且我并不孤单（见这里，这里，以及这里）。对于你宁愿由经验丰富的医生完成的每一项操作，都曾经有一个时间点，那时那个医生还是个新手。有人是那个医生的第一个，第二个，第三个。对于每一位医生和每一项操作来说都是如此。
但是，有些东西并没有在我们谈话中浮出水面。这是关于我们在谁身上练习的问题。
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她是我的第一个。但我没有告诉她。
一个小时前，我拿着一份同意书进去了。她的侄女重复了我所说的，以示强调，当我问她是否理解风险和益处时，病人说她理解。我告诉她我会做这个手术，她点了点头。
在实践方面，存在着一种谨慎的平衡：优先考虑患者安全（第一）和医生学习（第二）。这是医学领域固有的斗争，并且已经为之斗争了很长时间。尽管如此，对于如何进行，以及没有让每个人都满意的良好解决方案，并没有达成共识。
阿图·加万德、特蕾莎·布朗和桑迪普·乔哈尔曾建议，我们通常只是直接去做。我们没有明确地撒谎；但我们也没有明确地询问。许多人认为这是不可避免的。正如加万德指出的那样，如果我们问了，许多病人只会说不。
然而，对《纽约时报》两篇文章最受欢迎的评论的通读表明，患者对任何扭曲真相的行为——无论是主动还是被动——都感到不悦。
所以，我们就是这样。
无论是医学文化的隐性课程造成的，还是对如果不100%坦诚地谈论我们的专业知识就永远无法完成任何事情的实际认识，我认为医学界的许多人——包括我在内——都逐渐倾向于直接去做的心态。我们用我们受到了适当的监督，并且我们正在履行不做任何伤害的誓言来为之辩解。
我没有撒谎。但我经常表现得比我感觉的更有信心。我发现自己会说“我将做这个手术”，而不是“我可以做这个手术吗？”
大多数病人不会质疑它。不过，也有一些人更警惕。你做过多少次这些？你真的知道自己在做什么吗？
我的鼻胃管病人，一位患有慢性肝病和轻度精神模糊的老年人，没有问过这些问题。她知道足够同意，但不知道足够质疑我的资历。
当时，这似乎是最好的平衡。
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D女士，31岁，拉丁裔，正在分娩。这是她的第一个孩子，她显得如此平静让我印象深刻。通过我们的翻译，她礼貌地回应了我们说的一切，即使她在阵痛中紧闭双眼，咬紧牙关。
那天早上查房时，住院医师注意到我们新的妇产科实习生需要开始独立进行宫颈检查和分娩。因此，查房后，我们朝着D女士的房间走去。住院医师介绍了实习生，然后采取了宣布的方式：“K医生将负责您的分娩以及之前的一切。”
D女士微笑着，实习生和她握手并说很高兴见到她。
一个小时之内，我们的病人不再微笑了。她开始更快地扩张，我跟着实习生和住院医师一起观察宫颈检查。
当实习生随着住院医师的指导节奏进行触摸时，D女士疼得皱起了眉头。这是正常的皱眉吗？有这种东西吗？我不知道。
我也不会说西班牙语。但是当她突然向前冲并大喊“Por favor！”时，我不需要翻译。
实习生迅速退后并道歉。她看起来很沮丧，我想知道她是否在想我所想的：在学习成为能够帮助别人的人的过程中，我们有时会造成伤害。
在我的潜意识中还潜伏着另一种恐惧，我希望当时我表达出来。我们必须练习。但是为什么我们会如此轻易地靠近她？她的怀孕预计不会复杂，但这是否就是全部原因？毕竟，她并不是病房里唯一一个没有复杂情况的病人。
即使在磨难之后，D女士还是微笑着说出了她所知道的几个英语单词：谢谢，医生。
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毫无疑问，现代医学对弱势患者的保护比过去多。我们有一个完整的领域——医学伦理学——具有诸如知情同意、尊重个人和自主权等原则，并且我们有正式的培训和行为准则来帮助我们遵守这些原则。值得庆幸的是，我们有一个道德和法律制度来防止滥用，并且我们对患者自主决定自己身体的权利表示最大的尊重。
但是，我想知道那些更微妙的不公正——并非源于任何公然无法同情同胞，而是源于潜意识的偏见。我想知道那些渗透在我们日常做出的决定中的灰色地带，无论大小。因为我们所做的大部分事情都不是由正式法令形成的，而是通过一种文化培养的：我们看到其他人行动，对可以做什么产生一种感觉，然后模仿它。这是医学培训的“隐性课程”。
当我真正审视我的训练以及我朋友的训练时——我们对谁的生活最有把握地进入？我们倾向于在谁身上练习外周静脉输液和插入管子和引流管？我们什么时候宣布而不是询问？哪些额外的步骤更容易被跳过？我们更有可能对谁解释得更少，而行动得更多？
也许是对每个病人，在某个时候。但是谁得到的更多？
我意识到答案涉及另一个问题
谁让它变得最容易？
这是一种关于病人护理的令人不安的思考方式。但是，当时间紧迫、需要效率且需要练习时，我想知道我们是否遵循我们在手术过程中使用的相同思路：我们沿着阻力最小的路径前进。我们倾向于那些使它最容易的人。
而且，正如你所知道的那样，那些人往往是不擅长说英语的人。年龄较大的人。记忆有困难的人。床边没有家人陪伴的人。少数族裔。社会经济地位较低的人。他们——出于许多可能的原因——不知道该问什么。
这些心理捷径不仅仅影响同意与否。不回答问题更容易。更快地走出房间更容易。直接去做更容易，因为反正很快就会结束。对着别人说话而不是真正倾听更容易。
最近，我发现自己站在了医疗团队和我家人之间的分界点上。我的家人介绍了我之后，互动性质发生了明显的变化。因为我身处医疗领域，医疗团队对我既有尊重，又有一丝犹豫，可能不像他们平时那样果断。
我真的无法想象一个医学生在我的家人身上练习。我也无法想象任何人会忽视我们的担忧。因为要那样做，他们必须先过我这一关。突然之间，无论有意无意，我变成了一条阻力非常大的路径。
我想象，即使不是全部，大多数这些护理方面的差异都是潜意识的。我不想将其描绘成医生与患者之间的对立关系，这与医学的目标背道而驰。
但我们已经到了这样一个地步：世界上许多不公正现象都是由潜意识偏见造成的，但这并不会使它们变得不真实。
它隐藏在我们喜欢保持的自我形象之下，这只会使我们更难与之抗争。
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当我将鼻胃管插入患者的胃部时，住院医师的话语在我的脑海中回荡。你不应该感到阻力。如果你在正确的位置，那就会很容易。
这或许是在进行操作时的正确心态。但是，进行操作的最佳建议不一定是进行操作之前的最佳建议。
有时，阻力最小的路径并非最佳路径。有时，一点不适可能是一件好事。它可以帮助我们更批判性地思考——做出真正好的选择，而不是那些维持我们自身良好形象的选择。
我们都可以多思考一点。我们都可以做得更好一点。