本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
当她看到我时，病人做了个鬼脸。“你是十六岁还是什么的？”
我张开嘴想回答，但很快就止住了。我意识到告诉她我二十二岁，并不会让她感到更安慰。
“伊拉娜在这方面很擅长，”我的静脉穿刺指导老师为我辩护说。
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我的病人继续表示怀疑。我们开始交谈，我了解到她五十岁，而且有针头恐惧症。这是她一生的恐惧。有时候，她对针头的焦虑变得非常严重，以至于她跳过了建议的体检。
我试图让她放心。我向她解释了（非常短的）过程的全部内容——止血带、酒精擦拭、轻轻一刺、创可贴，就结束了。我给她看了我将要使用的蝴蝶针。我给她看了用来收集血液的试管。我试图让每个步骤听起来尽可能不吓人。她点了点头。
更大的挑战是让她相信我的能力。
“但是你能找到血管吗？”她问。“有时候他们会没扎中，我受不了那样，我就是受不了。”
我告诉她，虽然我不能做出任何承诺，但我之前已经做过很多次了，而且我不太可能没扎中。
在我说了一些安慰的话之后，她勉强伸出了胳膊，并把头扭向一边，用空闲的手遮住了眼睛。我握住她的手腕，稳住她颤抖的手臂，小心翼翼地轻轻一刺。
不幸的是，我一直习惯看到的少量血液并没有出现。
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这是我大学和医学院之间的间隔年，我在一家军队医院担任临床研究助理。我们的一项研究涉及收集患者的血液进行基因分析。对我来说幸运的是，医院的静脉穿刺师很乐意培训我。
我需要成功扎针五十次才能在没有监督的情况下独立操作。在观看教学视频并在假人身上练习后，将与我一起工作的静脉穿刺师都慷慨地为我提供了一只（或两只）手臂。我可能成功抽血四五次，失败一两次。
这一切都在早上 7 点开始。到 10 点，我的指导老师说
“这将是你的工作站。这里已经准备好针头、止血带、酒精擦拭巾、纱布。”
我茫然地看着他们。“哦！所以我现在要给真正的病人做这个吗？”
我无法想象我还能期待什么。几个小时后，我已经用尽了所有的培训资源；这是自然而然的下一步。但是，想到要让我的新手接触毫无戒心的病人，我就感到担忧。
“你会没事的，”我的指导老师说。
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医生运用他们的思想和双手。他们思考问题，并执行操作。医学与其他动手职业的不同之处在于，操作的接受者是人。如何才能存在一种符合伦理道德的实践方式？
答案曾经是活体动物。在 20 世纪 80 年代之前，外科医生会在训练中在活狗身上进行练习。然后他们转而使用猪，因为人们认为猪不太可能引起动物权利活动家的抗议。他们错了。 1994 年，美国125 所医学院中有 77 所进行了活体动物手术。到 2011 年，只剩下七所。许多医学院将新技术的吸引力作为衰退的原因，但也难以否认诉讼和负面新闻的影响。
如今，重要的事情是电子人体模型，它们的外观和行为与真正的病人非常相似。他们会寻求帮助。他们会告诉你哪里疼。把听诊器放在他们身上，你可以听到心脏和肺部的声音。甚至还有可以分娩的人体模型。美国医学院协会 2011 年的一项调查发现，89 所做出回应的医学院中有 90% 以上在教学中使用人体模型。
它们确实令人难忘。我第一次使用模拟器是在我医学院的第一个星期。他来到虚构的急诊室，抱怨胸痛。我们一群人笨拙地围在他身边，问他什么时候开始的、他一直在做什么以及他的其他症状是什么。当我们问完问题后，我们要求进行胸部 X 光检查。与此同时，他的血压开始急剧下降。“医生，我感觉不太好……”他气喘吁吁地不停地说。不知道该怎么办，我们更加笨拙地站在原地，告诉他我们正在处理，但实际上却眼睁睁地看着他死去，不知道如何阻止。
毫无疑问，这项技术极大地帮助我们从书本知识过渡到实际操作。但是，无论我们在非人类身上练习多少次，都不可避免地会出现下一步是活生生的人的时候。这是无法避免的。
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当没有出现血液闪光时，我看着我的病人的脸。看到她仍然遮着眼睛，我松了一口气，小心翼翼地开始在她的皮肤下移动针头，寻找滚动的血管。我不想再扎她一次。我需要在她注意到之前找到血管。
我失败了。“为什么还没有结束？”她问，然后在那一刻看了过来。我弯着腰在她胳膊上，操作着针头。
“把它拔出来！”她喊道。
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医学生在尝试失败后如何决定何时继续尝试，何时放弃？
1993 年，宾夕法尼亚大学的两名医学生对三年级学生进行了关于他们在病房中面临的伦理困境的调查。一个反复出现的问题是，学生们感到自己没有能力处理执行的操作。
“我当时和一名实习生值班，他被大量的入院病人搞得焦头烂额，”一位学生写道。“她让我去看一位病人并插入他的静脉导管。在两次尝试失败后，越来越恼火的病人突然说，‘你知道自己在做什么吗？’我心想：我应该再试一次吗？”
作者注意到，在类似的情况下，学生们关于何时放弃的内部指导方针差异很大。有些人按照“尝试，再尝试”的原则进行操作；另一些人“衡量他们成功的机会与病人的不适”；还有一些人“承认他们的决定部分基于他们认为住院医师会如何反应……包括这可能会如何影响他们的评估。”
这些故事在收集近二十年后仍然如此熟悉，这说明了一些问题。尽管伦理困境几乎是普遍存在的，但对于在这种情况下如何适当行事，并没有明确的标准。使问题复杂化的是，不同的教学医院在文化和对学生的期望方面各不相同。
我们喜欢认为道德讨论是经过深思熟虑和公正地进行的，但现实是，外部影响发挥着作用。害怕在领导面前出丑、渴望被视为团队合作者以及需要好成绩都是学生推理的因素。
医学涉及团队。它涉及等级制度。医学生向住院医师汇报，住院医师向主治医师汇报。这种制度的一个副作用可能是受到影响的道德决策。
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我的静脉穿刺指导老师接替了我的工作，而我则站在一旁观看。我感到笨手笨脚，毫无用处，就像几个月后，我将无助地看着我的第一个人体模型心电图变平一样。
结束后，病人又狠狠地瞪了我一眼，然后离开了，嘴里骂骂咧咧地按摩着她的胳膊。
我感到很羞愧——倒不是因为我没有扎中她的血管，而是因为我如此努力地让她相信它不会发生。其中有多少是诚实的？如果她如此害怕，为什么我不直接让更熟练的指导老师先做呢？
在探究我为什么会那样做之后，我后来意识到这是多种因素共同作用的结果。当时，在我看来，在她之前已经扎了三十多针确实感觉很多。随着我的成功次数增加，我的信心也增加了。指导老师的赞扬更是鼓励了我。当她说“伊拉娜在这方面很擅长”时，我受宠若惊，所以我想相信她是认真的。当我说我不太可能没扎中时，为了我的自尊心，我想认为这是真的。
而且——即使我没有被评分或评估——我也像其他学生一样，受到想要表现良好的微妙压力的驱使。我的指导老师似乎很尊重我，我渴望保持她的尊重。我不想显得依赖，每次遇到困难的病人都要寻求帮助。
我为了渴望变得胜任而夸大了自己的能力。
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有趣的是，其他人可能会为我辩护。有一些医疗专业人士认为，夸大是培训的必要条件，他们坦率地告诉公众这一点。
外科医生阿图·加万德称之为“医生的推诿”，并著名的论证说这是不可避免的。
“我们是否会告诉患者，因为我们对某件事仍然是新手，他们的风险将不可避免地更高，并且他们更有可能在更有经验的医生那里得到更好的治疗？我们是否会说，我们仍然需要他们同意这样做？我从未见过这种情况。考虑到风险，谁会心甘情愿地同意被当成练习对象？”
肿瘤科护士特蕾莎·布朗在《纽约时报》上支持了这一观点。
“我们通常不会告诉患者我们正在他们身上练习，因为它会让他们犹豫和紧张，但他们通常还是会弄清楚的。如果他们问，我们不会撒谎，但我们会尽量以一种让他们安心的方式回答。”
但是患者有不同的看法。例如，布朗女士的文章中最受欢迎的评论者并不高兴。
“我非常愿意成为许多需要培训的常规医疗程序的试验品，包括抽血。我从未拒绝让医学生在检查中出现。但是，当医疗专业人员不诚实地说明他们在做什么时，这种意愿就会停止。”
谁又能责怪他们呢？
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我意识到，从病人的胳膊上抽血是最简单的操作了。静脉穿刺是最常规的侵入性操作之一，如果操作不当，风险相对较小。如果频谱两端的选择是完全诚实和隐瞒经验不足而继续前进，那么对于静脉穿刺，我们可以安全地实践前者。正如布朗女士的文章评论所指出的那样，即使一位病人说不，也会有许多其他人说好的，请随便在我身上练习。对于那些慷慨地伸出胳膊并表示愿意的病人，我感谢你们。
但我的近期未来预示着插管和中心静脉导管操作。透明度的问题只会更加突出。如果我一开始的计划是完全坦诚，我很容易预见到这样一种情况：每个病人——非常合理地——都会拒绝被我练习。那又该怎么办？
医疗行业的每个人都会经历这个过程。即使他们先在模拟器上练习过——即使他们在严密监督下工作过——每个人都有第一个病人，第二个病人，第三个病人。这适用于每一位医生、每一位外科医生、每一位护士，从最简单的到风险最高的程序。
但是如何处理这个问题仍然是未成文的规则。虽然我确信有些人倾向于对病人完全坦诚，但大多数人似乎认为，如果他们这样做，就不会有人得到培训。相反，他们使用语言上的花招，而不是公然的谎言，来说服病人相信他们的能力并获得同意。
让病人感到舒适和安心是首要任务。指导老师会过分强调学员的技能，而学员也会配合。他们会犯错，并通过这样做为下一个病人改进。这个循环持续下去。
我理解。这是有道理的。但当我进入自己培训的世界时，理解这些不成文的规则为什么是这样，并不能减轻我内疚的良心。
因为归根结底，我发现自己面临着两个事实。一是对于严重的手术，如果被询问，没有人会同意被练习。二是每一位新的实习医生都必须学习如何执行这些手术。同情双方并没有帮助我调和它们。
（为了保护患者的隐私，本故事的某些细节已略作修改。）
（图片来自维基共享资源）