本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
“坚持你的立场。” “把你的赌注押上。” “坚守阵地。” 如果你是一名医学生，在你的培训过程中，你很有可能听到过这些话。
自信是医学文化中根深蒂固的要素。关于电视剧对医学培训的描述，你可以随意评判，但有一件事《实习医生风云》捕捉得非常好，那就是对自信的重视。当艾略特向她的病人（也是一位医生）宣布她正在做决定时，他对她的“胆量”印象深刻，当场就聘用了她。许多剧集的一个中心主题围绕着住院医师与主治医师持有不同意见，双方都不让步，而是进行意志力的较量，甚至到了就结果打赌的地步。
这很准确；从第一天开始，我们就被公开和含蓄地灌输这样一种信息：作为一名医学实习生，想要进步，就必须对自己的观点确信无疑，在表达观点时要坚定不移，并且坚持自己的观点。在许多机构，我们被告知要“假装直到我们成功”。我们被建议自信地陈述我们的计划——无论我们是否相信自己是对的。与任何大学的任何医学生交谈，你会发现很多人都收到过要表现得更自信的反馈——即使他们错了或不确定。
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自信是个好主意，而且肯定存在一个范围。然而，过分自信是一个真正的问题。我们是否在天平上倾斜得太远了？
我目前正在参加一个由杰罗姆·格鲁普曼和帕梅拉·哈茨班德领导的非常有趣的研讨会课程，讨论医学中的认知偏见。在第一天，我们谈到了诺贝尔奖得主心理学家丹尼尔·卡尼曼的“快思考”与“慢思考”范式，以及在医学中依赖前者如何使我们更容易受到认知偏见的影响，从而掩盖正确的诊断。其中一些偏见包括锚定效应、过早下结论和证实性偏见。我们的讨论以真实的医疗案例为基础，我们讨论了每种偏见在案例展开过程中所起的作用。
这些案例很复杂，任何人都有可能错过诊断。但在我们谈话过程中，让我震惊的是，许多偏见似乎都与一种拥抱自信和排斥不确定性的心态有关。医生们“坚持他们的立场”，结果导致环境容易产生导致错误的认知偏见。
关于自信和能力之间的关系，已经做了很多研究。其中一个特别引人注目的总结是卡尼曼在 2011 年发表的这篇纽约时报文章，改编自他的书。令人惊讶的是，大量研究表明，自信与预测能力之间几乎没有相关性。“一般来说，”卡尼曼写道，“除非你有独立的理由相信他们知道自己在说什么，否则你不应该按照自信和坚定的人自己的评估来判断他们。”《财富》杂志最近的一篇文章支持了这一点，指出如果我们根据自信来预测能力，我们只会比盲目猜测准确15%。
如果两种方式都无关紧要，那么和自信的人在一起有什么问题呢？
事实上，存在真正的弊端——而且是每个人都认同这种错觉。当我们相信某人时，我们就不太可能不同意、质疑观点或提出不同的思考方式——即使这个人是错的。
这种现象在一个被称为群体极化的现象中得到了很好的证明。当群体中的个人一起讨论时，他们倾向于做出比每个人最初倾向更极端的决定。一个突出的例子是陪审团的审议，在小组讨论后，与最初的个人陪审员信念相比，判决要么更严厉，要么更宽容。
与此同时，当个人单独讨论时，他们的信念的平均值往往不那么极端。有一个著名的故事，说的是弗朗西斯·高尔顿在一次县集市上观察到了这一点，这让他感到惊讶。参观者被要求猜测一只被屠宰的牛的重量，而个人猜测的平均估计值与真实值相差惊人的 1 磅——比任何一位牛专家做出的个人估计值都更接近，也比大多数人群成员的个人估计值更接近。
一种解释为什么群体一起讨论与单独讨论的结果如此不同的传统假设是，在群体讨论中，强势的性格会产生不成比例的影响，从而影响结果，而其他人（有意识和无意识地）则想融入其中。
医学问题解决在多大程度上遵循相同的模式？
医学从根本上来说是一项团队运动，我们经常一起思考问题。这种设置——从教学和学习的角度来看是无价的——也使其容易受到这些效应的影响。查房时的对话可能会简化为最自信的人发表其他人不挑战的观点。特别是在医学领域，我们的团队等级森严。那些地位较低的人通常会屈从于那些地位较高的人的意见，要么是太害怕说出来，要么是在这样做时被驳回。
基本上，我们更像陪审员，而不是高尔顿县集市的参观者。
这种影响在医学领域可能尤为明显，因为医学是一个充满不确定性的领域。人们普遍认为，医疗决策既是一门艺术，也是一门科学，两位医生可能会看到相同的情况，提出不同的治疗方案，而且两者都可能是正确的。威廉·奥斯勒在 20 世纪之交就意识到了这一点，他说：“医学是一门不确定性的科学，也是一门概率的艺术。” 在过去的几十年里，人们已经转向循证医学，强调将最新的研究成果应用于医疗环境。即便如此，决策往往是概率性的，判断也很频繁，而且最佳的行动方案也不明确。
群体动力学、等级制度和不确定性？这是由过度自信引起的认知偏见的完美风暴。
事实上，研究支持了这一点。在医学领域，自信和能力之间缺乏相关性已经得到证实，正如在医学领域之外已经证明的那样。一项JAMA研究向医生展示了简单和复杂的病例。尽管复杂病例的诊断准确率要低得多，但医生们的自信心与简单病例的自信心几乎一样高。此外，自信心越强，要求进行额外诊断测试的次数就越少。尽管病例难度很大，但医生们并没有要求更多的第二意见或转诊。作者得出结论，自信心和诊断准确性之间的“不匹配” “可能会阻止医生重新检查他们的诊断可能不正确的疑难病例”。之前的研究表明，在癌症和重症监护的治疗决策中，以及皮肤科医生在识别黑色素瘤的自信心和正确性之间，也存在类似的不匹配。
那么，为什么我们要如此努力地鼓励“坚持你的立场”，将其作为医学文化中根深蒂固的组成部分呢？
也许原因之一是它不仅仅是医学。社会上普遍期望我们对一切事情都有自己的看法，并坚定地坚持这些看法。看看政治就知道了。我们贬低那些改变立场的人是反复无常的人，而不是赞扬在面对新信息时更新立场的行为。
特别是在医学界，我认为对自信的某些强调与我们在病人面前应该如何表现有关。在病人面前表现得自信是有价值的，这样才能建立信任并发展同盟关系。我之前写过关于在执行我们仍然是新手的手术时，假装比我们实际拥有的更自信，原因是这样我们就不会不必要地吓到人们。我们希望病人感到安全。
即便如此，在很多情况下，我们的患者互动可以从减少自信中受益。例如，我们知道医生平均在病人开始说话后仅仅 12到18 秒就打断他们。轶事表明，在查房时驳斥其他观点的过于强势的性格，往往也是那些进入病人房间时发表声明、更快地打断别人说话以及花更多时间说话而不是倾听的人。这些都无助于良好的护理。我永远不会忘记一位病人的话，他的诊断被延误了多年，部分原因是一位医生驳回了一个不熟悉的实验室异常：“我认为在需要时寻求帮助是一种力量的标志。没有人应该对此轻视。” 当涉及到医疗决策时，我认为许多病人更欣赏我们承认会犯错，而不是超级自信的医生所想的那样。
其他人可能会认为，自信有一个重要的内在好处，正如我们在医学院三年级新生培训时观看的艾米·卡迪的TED演讲所表达的那样。这位著名的心理学家建议说，不要为了成功而假装，而是要假装直到你成为你想成为的人。她以令人信服的方式讲述了如何运用力量姿势和信念的力量，来真正成为我们希望成为的人。医学的学习曲线非常陡峭，我们常常不得不在信息不完整的情况下采取行动。最终，我们将完全负责，我们需要能够从容地做出决定。有人可能会认为，推崇自信只是在促使受训人员这样做。在这点上，我同意这是一个有价值的目标。
但实际上并非如此。这里需要取得一种微妙的平衡：既要表现出足够的自信以安抚患者（和我们自己），又要保持足够的开放性来接受新想法。
医学实践可以从更加谦逊的态度中受益。我们运用证据来指导临床问题的决策；那么，为什么不应用我们所了解的人类心理学呢？现在是时候消除对不确定性的污名了，我们需要停止将过度自信作为最终目标来推崇。有时，不太确定意味着更乐于接受替代思维。这意味着调整假设以适应数据，而不是反过来。这意味着真正倾听，而不是宣告。
每个人都有这样的故事：医学院三年级的学生做出了确诊，或者护士发现了关键的检查结果，或者仅仅是倾听患者的病史就揭示了答案。但是，只有在承认不确定性并鼓励坦诚交流思想的文化中，这些事情才有可能发生。
我期待着医学培训的“隐性课程”能够发展到这样一个阶段：在拥抱不确定性的同时保持健康的自信水平不再是相互冲突的，而是作为互补的工具，帮助我们弄清真相。我期待着在承认不确定性的情况下行医，并承认它。