本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映的是作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
几个月前，我去听了一位健康经济学家的讲座。“你们有多少人认为成本会影响你们对患者的决策？”他问在场的医学生。大约 80% 的人举起了手。他感到惊讶，评论说，当他十年前问这个问题时，可能只有 20% 的听众举起了手。“话又说回来，”他开玩笑说，“也许你们说‘是’只是因为你们知道我是经济学家。”
如今，在没有意识到开支的情况下考虑从事医学事业是很困难的。参加任何关于医疗保健政策的讲座，你都会听到类似的信息。医疗保健支出正以不可持续的速度增长。美国在医疗保健方面的人均支出高于任何其他国家，但我们的健康状况并没有因此而变得更好。如果我们继续以目前的速度支出，我们将危及我们国家的长期财政稳定。有些东西坏了。有些事情需要做。医生有部分责任去做些什么。
尽管有这些事实，但一种普遍的说法是，医学生在这方面完全没有准备。上周，宝琳·陈医生在《纽约时报》上发表了一篇文章，讲述了一个新的教学模块，该模块将训练医生更多地考虑成本。“今天……医生们仍然在努力协调成本意识和高质量的护理，”她写道。“而未来的医生在学习如何做到这一点方面并没有得到太多帮助。”
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如果过去是这样，现在正在采取措施来改善这种情况。2006 年，哈佛在第一年的课程中加入了一个为期一个月的医疗保健政策课程。我们还参加一个为期一个学期的伦理课，其中经常会提到成本以及它如何影响患者护理。
几周前，我们转向了配给。我们遇到了一位虚构的 28 岁上班族，她来到医生办公室抱怨头痛。她的症状符合紧张性头痛的典型模式。然而，她担心患上脑肿瘤，要求进行 MRI 检查。MRI 检查将花费 1,500 美元到 2,000 美元，这将从其余健康维护组织 (HMO) 患者群体的预算中支出。作为未来的医生，我们应该告诉她什么？
我们中的许多人认为配给线必须在某个地方划定，而这似乎是一个相当好的地方。在这种情况下，脑肿瘤的可能性“微乎其微”，我们认为 MRI 的收益成本比非常差。
不过，稍微改变一下情况——比如让肿瘤的可能性略高于声明的“微乎其微”——我对这种情况的感受就变得更加复杂。我的一些同学很容易继续将患者视为神经质，但我同情她。关注健康有什么错吗？
所有这一切都表明，在成本意识方面没有明确的对错之分。没有可学习和遵循的模式。我们阅读。我们辩论。我们意见不合。我们努力找出哪些可以通过数据解决，哪些是价值判断。我们挑战彼此的假设，以及我们自己的假设。
我确实意识到，在抽象地讨论这些患者并不能确保我们在进入诊所时做出正确的决定。在教室里坐着辩论我们是否应该在 X、Y 和 Z 的情况下给一个虚构的患者进行昂贵的检查很容易，但将成本与其他所有临床因素一起融入日常实践则完全不同。我设想，看着一位担心的患者，然后说不，我不能提供您要求的这项服务，会更加困难。这将很困难，因为除了成本之外，任何拒绝服务的理由都将是不诚实的。承认金钱是医疗保健的一个限制因素是一件难以接受的事情。
但是，我们现在进行这些讨论是件好事。我很高兴医学教育变得更加全面，而且我不会在对临床医学的本质有深刻了解的情况下就被推到护理患者的岗位上，而没有衡量成本合理性的基准。
因为尽管我们可能会避讳成本这个肮脏的字眼，认为它与医生的崇高目标背道而驰，但它将与我们所有的实践相关。
图片：来自维基共享资源
