本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
尽管我的研究领域位于认知心理学、比较心理学和发展心理学的交叉点，但我对我们理解精神病理学的演变也十分感兴趣。精神病理学研究的最终目标是将此类疾病置于大脑和身体的基础之上。但是，我们对某些病理学的理解还远远不够（尽管即使我们不太了解给定疾病或障碍的病因，但我们的一些治疗干预措施仍然被证明是有效的）。精神病理学研究领域的主要冲突在于精神病理学本身的性质。心理障碍是否反映了叠加在原本健康个体上的疾病状态？还是心理障碍与人格息息相关，并且是个人组织的基本组成部分？文化在多大程度上决定了我们将某些行为病态化的程度？
的确是复杂的问题。将ADHD的案例作为精神病理学演变的案例研究来考虑。
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什么是ADHD？精神病理学中的范式转变
本文的部分内容最初发布在 Child's Play
在过去的一百年中，精神病理学研究的范式转变改变了我们对注意力缺陷/多动障碍 (ADHD) 作为一种概念和诊断类别的理解。几乎无一例外，人们普遍接受与 ADHD 相关的一系列行为存在基于大脑的神经学原因。然而，随着技术的进步以及我们对大脑和中枢神经系统理解的提高，ADHD 的神经病因的性质发生了巨大的变化。随着精神病理学领域的变化，诊断类别本身也经历了许多变化。
在 20 世纪 20 年代，一种被称为轻微脑功能障碍的疾病描述了现在与 ADHD 相关的症状。研究人员认为，脑炎导致了一些无法通过医学手段检测到的细微神经功能缺陷。脑炎是大脑的急性炎症，可能是由细菌感染引起的，也可能是狂犬病、梅毒或莱姆病等其他疾病的并发症。事实上，在美国 1917-1918 年脑炎爆发期间，在医院就诊的儿童表现出与 ADHD 概念相关的症状。
在 20 世纪 50 年代和 1960 年代，由于 新克雷佩林 生物精神病学家和弗洛伊德精神动力学理论家的分裂，ADHD 的新描述出现了。医学文献中使用的术语多动冲动障碍指的是与 ADHD 相关的冲动行为。与此同时，弗洛伊德精神动力学研究人员（他们似乎在 DSM-II 的争论中获胜）描述了一种儿童多动反应，其中未解决的童年冲突表现为破坏性行为。“多动”一词出现在两种诊断中，描述了后来被称为多动的行为，尽管医学和心理学专业人士意识到有许多儿童在没有多动症的情况下就诊。无论哪种情况，重点都是呈现的行为——这是隐含的，因为行为范式指导着该领域。
当认知范式占据主导地位时，注意力不集中成为 ADHD 的焦点，该障碍被重新命名为注意力缺陷障碍 (ADD)。文献中后来出现了两种亚型，它们对应于伴有或不伴有多动症的 ADD。诊断命名法反映了主要问题是注意力（因此是认知）问题，而不是主要的行为问题。注意力问题与将注意力从一个刺激转移到另一个刺激的能力有关（Jonah Lehrer 称之为注意力分配障碍，因为它实际上不是注意力缺陷）。多动症症状也被重新定义为认知性的：与称为“免受分心”的执行处理缺陷有关。
在 1994 年出版的 DSM-IV 中，亚型被标准化，诊断标准本身没有太大变化，但障碍的名称发生了变化，这反映了文献中对障碍病因理解的变化。“ADD”一词没有成立，该障碍被称为 ADHD，有三种亚型：伴有多动/冲动性的 ADHD、伴有注意力不集中的 ADHD 以及同时具有多动症和注意力相关症状的混合型。由于神经影像技术的改进，这些亚型似乎反映了额叶以及额叶与基底神经节和小脑连接处的结构和功能异常。
与 ADHD 相关的一组症状在过去一百年中似乎没有太大变化。然而，精神病理学领域的范式转变改变了研究人员理解潜在病因的方式，以及哪些症状被认为是主要的。
ADHD 的发展连续性
成人 ADHD 存在吗？
在 DSM-IV-TR（以及早期版本的 DSM）中，注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 属于“婴儿期、儿童期或青春期首次出现的障碍”这一上位类别。直到 21 世纪初，许多研究人员和临床医生（当然还有公众）都认为儿童会摆脱 ADHD，并且没有成人变体。一些研究人员开始认为，确实存在成人 ADHD 变体，并且该障碍在发展过程中具有连续性。
成人 ADHD 诊断中的一个关键问题是担心成年人可能会声称患有这种疾病，以此作为不被接受的行为的借口。与之相关的是公众普遍担心制药行业为仅仅是不尊重（想想：巴特·辛普森）或行为不当的孩子创造了“ADHD”标签。然而，在他们备受推崇的立场文件中，Barkley 及其同事将 ADHD 描述为一种真正的疾病状态，并坚持认为它是生物学定义的且可遗传的。
ADHD 的症状特征包括情绪调节缺陷、易怒、同伴排斥和学习困难。Barkley 描述了 ADHD 的生物学病因，涉及一种遗传性额叶疾病，该疾病会伴随个体终生发展。那么，必须改变的是与根本原因相关的症状。
主要问题是 ADHD 的诊断标准是针对儿童制定的，而不是针对成人。然而，问题更深层次。ADHD 一直被概念化为一种发育障碍，这意味着病态个体的行为必须相对于其同龄人而言是不适当的——并且这种行为必须以某种方式导致主要生活活动受损。这种概念化假设患有发育障碍的个体仅仅是在正常心理特征的发展方面落后于同龄人，而不是发育不良。为了定义成人 ADHD，必须使用相对于其他成人的诊断标准——DSM 中尚不存在这组症状。一个复杂的问题是 ADHD 症状的频率往往会随着年龄的增长而下降。除非诊断标准承认这一点（而它们没有），否则符合诊断类别的人数将随着发育而减少。
成人期 ADHD 发展连续性的另一个证据来自 Barkley、Fischer、Smallish 和 Fletcher 于 2002 年进行的一项研究Barkley, Fischer, Smallish, and Fletcher。他们为期 13 年的纵向研究发现，当个体成年后自我报告 ADHD 的频率较低。然而，当使用父母报告（由成年子女的父母完成）时，发现的频率要高得多。父母报告不仅更可靠，而且更有效：与自我报告相比，它们与主要生活活动中的逆境更强烈且更普遍地相关。
综上所述，Barkley 提出的病因连续性、成人 ADHD 诊断缺乏足够的规范以及父母报告中的心理测量连续性，都至少指向成人 ADHD 作为有效诊断类别的合理性（即使不是真实存在），以及该障碍的发展连续性。
注意：这篇文章是关于精神病理学和精神疾病的小型嘉年华的一部分。查看所有其他参与的博客！
Barkley, R. (2002). 关于 ADHD 的国际共识声明 Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41 (12) DOI: 10.1097/00004583-200212000-00001
Barkley RA, Fischer M, Smallish L, & Fletcher K (2002). 注意力缺陷/多动障碍持续到青年期，作为报告来源和障碍定义的函数。 Journal of abnormal psychology, 111 (2), 279-89 PMID: 12003449
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