本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
5 部分系列文章的第 5 部分
作者：艾伦·弗朗西斯*
当 30 年前精神病学精神疾病手册的第三版《DSM-III》出版时，人们非常乐观地认为它很快就会成为自身成功的受害者，实现一种有计划的过时。当然，将相当可靠的描述性诊断系统与神经科学的革命性新工具相结合，将迅速产生对精神病理学的深刻而广泛的理解。同样可以肯定的是，这将转化为标准化的生物学测试，取代由主观症状和主观评估的行为组成的《DSM-III》标准集。
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可悲的是，进展比任何人预期的都要慢得多，许多令人兴奋的发现最终都只是死胡同。大量的研究资金确实带来了基础科学革命，但到目前为止，其发现对临床诊断没有任何影响。即使是最有希望的候选者——用于准确诊断痴呆症的生物学测试——也还需要几年才能实现。而且，对于精神病学的其余部分来说，我们丰富的基础科学知识库和强大的研究工具不会很快对临床实践做出贡献。
在过去的 30 年里，我们学到了很多东西，但也许最重要的教训是，大脑是不可避免地复杂的，它只能缓慢地、以非常小的片段来揭示其秘密。没有唾手可得的果实。对于精神分裂症或双相情感障碍或强迫症，存在简单的基因或神经递质或回路解释的期望被证明是天真和虚幻的。精神病学中梳理异质性临床表现的问题，因其也具有异质性的潜在机制而变得更加复杂。精神分裂症不会只有一条途径；可能有几十条，甚至数百条。看起来与精神分裂症相关的生物学测试对于做出诊断从来没有用处，因为它们在类别内部显示出的变异性总是比类别之间更大。而且，看似有趣的发现通常不会重复出现。
精神病学诊断的进展缓慢或许不应该令人惊讶。在医学的每个分支中，从基础科学到临床科学的转化步骤都很困难。例如，乳腺癌的遗传相关性的发现比最初预期的要艰难得多，每一次进步都只解释了很小一部分变异。精神病学面临着最可怕的转化飞跃：大脑比任何其他身体器官都复杂得多，它以复杂的冗余方式连接，这将否定对其如何产生症状和行为的简单而全面的解释。在可预见的未来，除了痴呆症之外，我们必须接受精神病学中纯粹的临床诊断的持久性。
幸运的是，尽管 DSM 系统存在明显的局限性，但它确实完成了促进临床沟通、为治疗计划和临床研究提供基础的日常工作。当然，精神病学诊断和治疗是纯粹经验性的，而不是基于对机制的理解，但几乎所有可用的医疗方法也是如此。好消息是，当做得好时，描述性诊断通常会带来有效且高效的精神病学治疗。
但是，我们也绝不能忽视与没有生物学测试来识别精神疾病相关的严重实际问题和局限性。最令人不安的是，绝大多数精神药物处方是由在精神病学方面几乎没有受过培训的初级保健医生开出的；他们没有足够的时间进行充分的诊断评估；他们倾向于依赖测试而不是与患者交谈；而且他们太容易接受快速触发诊断和选择不当的药物解决方案（在积极且具有误导性的制药公司营销的助长下）。精神病学中缺乏精确且易于获得的生物学测试，导致了许多松散的诊断和牛仔式的处方。
除此之外，一个没有客观测试的诊断系统很容易受到任意更改的影响，这些更改可能会弊大于利。即将出版的精神病学诊断圣经《DSM-5》草案引起的轩然大波，是由于其对精神病学边界的激进扩张，这将使推定患有精神疾病的人数增加数千万。这将在不稳定的委员会决定基础上完成，而没有扎实的科学理解支持。精神疾病定义的看似微小且支持不足的更改可能会产生巨大的现实世界影响，通常会带来极其有害的意外后果。
最安全、最现实的做法是承认并尊重描述性诊断的局限性。《DSM-5》走错了方向，因为它抱有提供范式转变的完全无法实现的野心。为了实现不可实现的目标，《DSM-5》的制定者鼓励在科学基础准备好之前就提出鲁莽的创新建议。
在临床精神病学中，就像在医学的其他领域一样，谦虚是最好的政策，“不伤害”是最重要的告诫。如果我们不将其扩展到其现实的局限性之外，描述性精神病学可以很好地为我们服务。
*艾伦·弗朗西斯是杜克大学的精神病学名誉教授，曾担任《DSM-IV》工作组主席。
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