本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点。
作者：爱德华·肖特*
系列文章第 3 部分
人们可能会把精神病学新诊断手册 DSM-5 的最新草案比作一碗意大利面。悬在碗边的是精神病学的边缘诊断，例如注意力缺陷多动障碍和自闭症，这些诊断对某些亚群体很重要，但不是该学科的核心。
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在意大利面的中心是精神病学的核心诊断：重度抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍。
媒体和专业期刊对悬在碗边的丝线提出的修改意见进行了大量的评论，例如将不同形式的自闭症合并为一个自闭症谱系诊断。（有关这些更改的更多信息，请参阅 Ferris Jabr 的“精神病学的‘圣经’正在进行大修”，《大众科学思维》，2012 年 5 月/6 月。）事实上，悬挂的丝线的数量增加得如此之多，以至于一些观察家，例如现行手册 DSM-IV 的编辑艾伦·弗朗西斯，非常正确地评论了以前被认为是正常的生活领域日益严重的医学化：DSM-5 草案似乎正在扩大被认为是精神疾病的范围。
但这并不是主要问题。
很少有观察家注意到意大利面中心的问题。主要问题是精神病学的主要诊断是人为的。让我们逐一考虑它们。
重度抑郁症
重度抑郁症是由 DSM-III 编辑罗伯特·斯皮策在 1980 年创建的，目的是弥合精神分析师（当时他们在美国精神病学协会中占主导地位）与该行业其他越来越倾向于生物学的人之间的分歧。作为一种政治建构，重度抑郁症包括两种以前被认为像麻疹和肺结核一样不同的抑郁症：忧郁症和非忧郁症。忧郁症是一种严重的抑郁症，涉及思维和动作迟缓，对生活完全没有快乐，对未来没有希望，一直被认为是一种单独的疾病。到 1980 年，忧郁症这个词已经过时，并被内源性抑郁症所取代。
精神病学一直认为另一种单独的抑郁症是情绪、焦虑、疲劳、躯体不适的症状的定义不明确的聚集体——以及一种对这一切着迷的倾向——有时被称为神经衰弱、神经性抑郁症、反应性抑郁症和其他表明真实疾病但不是忧郁症的术语。
因此，DSM 系列创建的第一个人为因素是将这两种形式的抑郁症混为一谈。事实上，它们如此不同，以至于抑郁症这个词本身应该被放弃。它现在已经用得烂大街了，其科学价值与诸如歇斯底里症和疯狂等其他被抛弃的精神病学诊断大致相同。
1996 年，新南威尔士大学精神病学教授戈登·帕克提出忧郁症和非忧郁症作为主要的情绪诊断，他的提议获得了很大的关注，但不幸的是，在 DSM-5 的疾病设计者中没有。
精神分裂症
DSM 核心的第二个人为因素是精神分裂症。精神分裂症是苏黎世精神病学教授尤金·布洛伊勒在 1908 年创造的一个术语，它只不过是慢性精神病的同义词。（例如，马萨诸塞州总医院的精神病学手册已经用关于“精神病患者”的一章取代了以前关于精神分裂症的必要章节。）没有一种叫做精神分裂症的自然疾病实体：它没有典型的或病理性的症状，没有可预测的治疗反应，没有可靠的预后。慢性精神病实际上是几种不同的精神病形式的常见最终途径，不应将其混为一谈。
其中一种形式，在 1871 年由德国精神病学家埃瓦尔德·海克命名为青春期痴呆，才是真正的核心精神分裂症，意思是青少年时期开始出现社交退缩的慢性精神病，然后发展为精神病发作，然后恢复到相对较低的功能水平（但也不会导致在可怕的“后病房”中过着植物人般的生活）。青春期痴呆患者可以担任搬运工或劳动者等要求不高的工作；他们可以结婚。他们的疾病轨迹可能包括也可能不包括后来的精神病发作。但是他们永远不会恢复到精神病发作前的功能水平。这种虚弱与其他形式的慢性精神病截然不同，将它们混为一谈犯了与将忧郁症和非忧郁症混为一谈相同的错误。
双相情感障碍
意大利面中心第三个致命的缺陷是双相情感障碍，这种诊断假设单相障碍（也称为重度抑郁症）的抑郁症与双相抑郁症不同。但它们其实是一样的。例如，双相和单相抑郁症对电休克疗法的反应是相同的。事实上，按极性对抑郁症进行分类毫无意义。可能存在差异，因为双相抑郁症通常是忧郁性的，而重度抑郁症则多种多样，但没有称为“双相抑郁症”和“单相抑郁症”的自然疾病实体。双相情感障碍的整个概念一直是制药行业的礼物，该行业能够重新定位抗惊厥药物来对抗可怕的双相威胁。然而，被认为是“双相”对患有情绪障碍的患者来说并不是一件好事，他们最终会被误诊和治疗。
这个充满各种人为因素的可怕手册中到底包含哪些诊断真的重要吗？
是的，这很重要。例如，它对药物发现和开发很重要。在过去的三十年中，精神药理学几乎没有进展：在“抑郁症”药物中，没有一种被证明优于第一种三环类抗抑郁药物丙咪嗪，该药物于 1959 年以 Tofranil 的名义进入美国市场。在抗精神病药物中（可能除了氯氮平，一种有效但危险的药物），没有一种优于有史以来推出的第一种抗精神病药物氯丙嗪，该药物于 1955 年在美国以 Thorazine 的名义上市。
为什么缺乏进步？你不能为不存在的疾病开发药物。而在今天的美国精神病学中，主要诊断可与一缕烟相提并论。DSM-5 会解决这个问题吗？别指望它。
*爱德华·肖特是多伦多大学的精神病学史学家
明天：我将反思为什么混合性抑郁/焦虑可能是真实的，尽管有人担心几乎每个人都可能患有这种疾病。
昨天：费里斯·贾布尔解释了为什么科学到目前为止在新版 DSM 的创建中只起了一小部分作用。
延伸阅读
忧郁症：运动和情绪障碍。戈登·帕克和杜桑·哈吉-帕夫洛维奇，剑桥大学出版社，1996 年。
百忧解之前：精神病学中情绪障碍的坎坷历史。爱德华·肖特，牛津大学出版社，2009 年。
打开潘多拉魔盒：关于 DSM-5 的 19 个最糟糕的建议。艾伦·弗朗西斯 《精神病学时报》，2010 年 2 月 11 日。
内分泌精神病学：解开忧郁症的谜团。爱德华·肖特和马克斯·芬克，牛津大学出版社，2010 年。
精神分裂症概念的失败及其被青春期痴呆所取代的论点：应用疾病识别的医学模型（社论）。迈克尔·艾伦·泰勒等人。《Acta psychiatrica scandinavica》122 卷，第 173-183 页，2010 年。