本文发表在《大众科学》的前博客网络中，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
那是去年七月一个酷热的星期三下午四点。我是一名耶鲁大学的住院医生，我正坐在我的妻子克里斯汀·巴德（Kristin Budde）旁边，她刚刚也成为耶鲁大学的一名主治医生。我们俩都坐在我们新来的会计师对面。
按照指示，我们已经一丝不苟地在Excel表格上整理了我们合并的学生贷款。每一行都列出不同的贷款：账号、利率和金额。总额略低于30万美元。
我们从未和会计师说过话；我们不是来自有会计师的家庭。而30万美元是一个难以想象的数目。我们睁大眼睛，感到幻灭，紧紧抓住会计师的每一句话和鼓励；就像我向病人解释诊断和治疗时，他们看着我的样子一样。
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大约 5:30，我们带着尽快偿还学生债务的明确指示离开。我们的会计师对贷款减免计划毫无信心。“尽快偿还这些贷款，”他以冷静的口吻说道。如果我们能在 10 年内还清贷款，我们或许有一天能够拥有财务保障。
我们俩都没有质疑上医学院是否是一项好的投资。我们的问题更基本，是我们现在所处的预算困境的更直接的延伸：我们到底为之付出了什么？
“你知道吗，我听说学费甚至不是用来支付教育的，而是进入某种秘密基金。” 我说道，我的手指紧紧地握着方向盘，方向盘被热得发粘。空调还没启动。
“听起来有点夸张，”我的妻子一边摆弄空调一边说。
停顿了一下。
“纽约大学的医学生不再交学费了。”
“真羡慕，”她说。“我以为我得到了一个好价钱。” 她在德克萨斯州上医学院，那里的学费是全国最低的。
我提到，纽约大学朗格尼健康中心的主任兼首席执行官罗伯特·格罗斯曼（Robert Grossman）花了十多年时间建立了一个 6.5 亿美元的捐赠基金，以取代学费。出于好奇他是如何做到的以及其他学校是否会效仿，我决定去见格罗斯曼。
***
我正坐在纽约大学朗格尼医疗中心的 15 楼。我从纽黑文坐火车来见罗伯特·格罗斯曼。
格罗斯曼于 2007 年成为院长兼首席执行官时，学校的财务状况一团糟。在他上任后，他监督了某位作者称为“我们这个时代最充满希望和积极的医疗保健故事”。
在格罗斯曼的领导下，收入从 20 亿美元增加到 100 亿美元。研究经费增加了一倍以上，医院和研究空间增加了 120 万平方英尺，员工总数从 7,000 人增加到 40,000 人。
除了了解更多关于学术财务的信息外，我还想亲自见见格罗斯曼，评估他，了解他为什么要花 10 年的时间建立一个捐赠基金来免除学费。他于 2018 年宣布该捐赠基金是一项“道义上的责任”，并表示学生债务的机会成本会严重损害年轻医生。批评人士不同意，认为格罗斯曼的捐赠基金只不过是为了招募学生而采取的精明商业举措。
我早到了，注意到他的员工亲切地称他为“鲍勃”。我正在翻阅一本咖啡桌上的书，这时格罗斯曼绕过拐角走了过来。他伸出手热情地握手，然后我们走到他的办公室，这是一个宽敞的房间，里面有一圈豪华的沙发。
格罗斯曼同意让我问他一些关于他的家庭和童年的私人问题。他从小家境贫寒，和他的叔叔和兄弟共用一个卧室。在高中期间，格罗斯曼的迷人的副业包括在当地的夏令营洗碗、送报纸以及每晚清理一家肉店。他描述了夏天在康涅狄格州工作的情景，他用凿子和锤子刮掉格伦岛赌场侧面的油漆。他仍然记得当他站在梯子上，一小时又一小时地敲打时，游艇的嗡嗡声。
“我一直把自己看作是一个弱者，”他带着迷人的露齿笑容说，“因为我确实是一个弱者。”
医学院毕业后，格罗斯曼和他的妻子（也是一名医生）在偿还 12,000 美元的学生债务的同时养育了两个孩子——在当时这是一笔巨款，但与纽约大学医学生每年支付的 55,000 美元学费相去甚远。
自格罗斯曼还是医学生以来，学费呈指数增长，比通货膨胀快了两倍以上。现在，医生的毕业生的学生债务中位数为 194,000 美元。我提到，纽约大学的 450 名医学生每年共支付 2500 万美元的学费。
“那么这笔钱都去哪儿了？” 我问格罗斯曼。
“嗯，你觉得呢？” 他笑着，举起双手耸耸肩问道。我想我知道他要说什么了，但当他如此直白地说出来时，我还是感到惊讶。
“它用来支持没有生产力的教员，”他冷静地说。
格罗斯曼解释说，没有生产力的教员是指那些每月领取工资，但不撰写研究经费申请、不教书或不看病人的人。学费还用于资助其他开支，但绝大多数学费并非用于教育学生。
“想想看，”格罗斯曼继续说道，“教一群医学生需要多少全职教员？十二个还是十三个？”
我回想自己的医学教育，计算了一下教员人数。十三个听起来差不多。
格罗斯曼继续说道：“你只需要大约 12 或 13 个 FTE [FTE 是全职员工]，因为 150 名医学生一次只有一名老师。”
“嗯，你完全可以用 2500 万美元支付这些工资，”我陈述了显而易见的事实。“纽约大学的年度预算为 97 亿美元——”
“将近 100 亿美元，”格罗斯曼笑着纠正我说。他追踪纽约大学赚取的每一美元，从临床收入到研究经费，再到学费。
“好吧，”我挥挥手说，“就叫它 100 亿左右吧。那么其中的 2400-2500 万美元是什么？四分之一的百分比？”
“一个四舍五入误差。”
“一个四舍五入误差。”
我们都点了点头。
***
很容易迷失在数字中。无论是否是四舍五入误差，在格罗斯曼的捐赠基金成立之前，纽约大学的医学生每年支付 2500 万美元的学费，其中只有一小部分用于支持他们的教育。我想知道其他学校的学费是否也同样与教育成本脱节。
我觉得这是一个监管机构应该提出的问题。在美国，医生拥有最强大、组织最完善的游说团体之一，他们仔细监管医疗项目，以确保未来的医生得到良好的培训，而不是被剥削。
医学院教育联络委员会（LCME）监管培训美国医生的项目。当一个项目不符合 LCME 的 12 项标准时，该项目将被置于试用期，并可能失去认证和授予医学生毕业资格的能力。
LCME 的最终标准涉及学生的财务状况。LCME 确保学校“尽量减少直接教育费用（即学费、杂费、书籍、用品）对医学生债务的影响。”
出于好奇，我是如何运作的，我致电 LCME 执行工作人员秘书处的罗伯特·哈什。哈什告诉我（在另一个 LCME 标准中），LCME 确保院长控制学费价格，并且院长筹集慈善资金以抵消教育成本。例如，格罗斯曼举行年度晚会，明确是为了建立他的学费捐赠基金。
我叙述了格罗斯曼关于学费支持没有生产力的教员的说法，并询问 LCME 如何确保学费用于学生教育，而不是最终进入院长的酌情账户。
“学校必须提供他们的资金去向的文件。” 哈什告诉我。“他们像该国其他所有处理资金的机构一样接受审计。”
“那么你可以看到学生的学费都去哪儿了吗？”
“不完全是。我们可以看到资金没有被转移到某个仓库里，”他笑着说。
我问哈什，他们是否将学费标成红色，以确保学费用于教育学生。答案是否定的。LCME 无法访问此信息。
哈什指出，LCME 认识到并且关注医疗项目缺乏财务透明度的问题。他们不比较学费和教育成本，而是用“间接措施”来证明学费的合理性，例如足够的师资力量、临床和实验室资源以及每个学生的教室。
LCME 可以确保教育质量符合他们的标准，但他们无法了解医疗教育的实际成本，也无法了解学校是否将学费用于学生教育。
LCME 承担着确保医疗项目不剥削学生的财务责任。然而，唯一可以帮助他们评估这一点的财务信息——教育成本与学费的比较——却超出了他们的掌控范围。在不知道教育成本的情况下，他们专注于教育质量。
***
但教育确实有成本。在某个地方，在某个办公室里，有一个真实的人正在支付真实的账单：桌子有具体的金额，电力有已知的美元数，教员因提供真实服务而获得真实的报酬，等等。教育一名医学生的成本应该是具体且可数的，因为它是由具体、可数的美元支付的。
我承认，没有两所学校的开销是完全一样的：纽约大学的房地产成本比北达科他大学高；小组式课程的成本比讲座式课程高。但是，学费从每年 16,000 美元到 93,000 美元不等，这肯定不能仅仅用房地产市场或教育理念来解释。这听起来像是经济学家应该回答的问题。
我打电话给哈佛大学肯尼迪政府学院的卫生政策研究主任阿米塔布·钱德拉。钱德拉解释说，“在任何行业——医学也不例外——服务的价格取决于提供服务的成本。”
“但是！”钱德拉强调说，“但这同时也反映了人们为该服务支付的意愿。”学费是基本的供需市场均衡的一部分：每所学校都设定其价格标签，以最大化其认为可以从其产品中获得的金额。
“即使成本为零，医学生的学费也不会是零。”钱德拉继续说道，“它会很高，因为人们为获得学位而支付的意愿很高……这就是定价的残酷经济学。”
除了 LCME，我还告诉钱德拉，我也和美国医学院协会的一位代表谈过，他似乎确信医学院的财务状况是无法穿透的，教育一名医学生的边际成本在某种奇怪的、博尔赫斯式的方式下是无法计算的。
钱德拉打断了我，提醒我数字都摆在那里（也就是说，有人支付账单），但大多数学校根本不花力气整理他们的成本结构。
“为什么不呢？”我问，“这让我难以置信！”
“我认为这应该让你感到难以置信。医疗保健占我们 GDP 的 20% 的原因之一是，没有人知道自己的成本结构，但每个人都认为自己在某种程度上赔钱。我认为这是医学界核心的不负责任之处：无法且不愿意了解自己的基本成本。”
***
学费飞涨，因为大学生不断排队支付学校设定的任何价格。排队的人越多，价格就越高。
每年，只有 41% 的申请者被医学院录取。由于需求超过供给，医学院在经济上占据优势，并且由于贷款机构总是批准贷款以支付学费，因此学校可以有效地将学费价格设定为他们想要的任何价格。不喜欢它的大学生不必申请——在剩下的 59% 中，总有一个申请人愿意支付。
因此，如果一个大学生想成为一名医生，她就不得不给予她的医学院全权委托。学校退出了。
学校退出得如此之多，以至于尽管有奖学金和现金支付，每年仍有一批新医生毕业，总计负债 26 亿美元，学生债务中位数为 194,000 美元。而且没有人——甚至连负责保护学生的监管机构——能说出这笔钱去了哪里。
我突然意识到学费是容易赚的钱。如果你是一名医学院的院长，正面临赤字，那么从一个尚未知的学生那里提取越来越多的资金比与你的教职员工进行一次不愉快的谈话要容易得多。
格罗斯曼是一个真正的异类。当他成为院长/首席执行官时，纽约大学朗格尼健康中心每年亏损 1.5 亿美元；这绝不是建立捐赠基金来资助 2500 万美元学费赠送的好时机。然而，作为一名自我认定的弱者，他希望让他的弱者医学生免受纽约大学预算问题的困扰。
坐在格罗斯曼的办公室里，我很好奇他是否是学术界的名人天才——或者至少在其他医学院院长中是如此。
“其他医学院或其他院长或首席执行官是否联系过你？你知道，是为了制定行动计划吗？”我问格罗斯曼。
“没有。什么也没有。”
“太不可思议了。”我自言自语地说，试图理解这一点，而不是对格罗斯曼说。
我尝试了一种不同的方法：“很多人之所以支持纽约大学的慈善事业，是因为他们看到你在做出改变，在削减开支。我想知道为什么其他学校不尝试同样的事情？”我身体前倾问道。
“我认为这需要一些勇气，对吧？这不容易做到。很容易说‘嘿，我们要继续保持惯性。’”格罗斯曼叹了口气，若有所思地停顿了一下。“这是一个花了十年时间的过程，而大多数医学院院长都没有这样的时间框架。”
我追问他纽约大学有什么不同。
“有些机构不想解决这个问题……他们不认为[学费]是他们最重要的特权。他们希望捐赠者为建筑物、砖瓦和——”捐钱
“教授职位？”我补充道，以表明我一直在关注。
“教授职位，所有通常的事情。学生，”格罗斯曼笑着说，“学生是最后一节车厢。这些孩子……”格罗斯曼若有所思地停顿了一下，也许想起了在偿还他 12,000 美元的债务的同时抚养两个孩子，“他们看起来有点像我当时的样子，但可能更糟。因此，我认为我们在实质上支持他们是一项真正的道德义务。”
***
几个月后，我为了赚些外快，在当地一家医院兼职。我刚刚收治了今晚的最后一位病人，正坐在电脑前。
我打电话给我的克里斯汀，她和我们正在睡觉的两岁儿子在家，并告诉她我无法决定如何结束这个故事。
“嗯，你的重点是什么？”她问，总是那么冷静、理性。
“每年，成千上万的医生毕业时都背负着与他们的教育无关的债务。而且没有人真正费心去整理这笔钱的去向。”
“听起来像个愚蠢的系统，”她说。
“我们的债务可能补贴了效率低下的教师，这个想法困扰你吗？”
“嗯，是的，”她说，“我牺牲了我的大部分青春来当医生。”
“这和它有什么关系？”
“我想象着，一旦我成为主治医生，我的生活会非常光鲜，”她停顿了一下。“我们很幸运。我们有安身之所，我们可以建立家庭等等。但是我们背负着巨额的学生债务，可能要十年才能真正看到曙光。”
“说得对——”当我手指匆忙记录她说的话时，我试着插话。
她继续说道：“令人沮丧的是，即使我们已经牺牲了很多，我们的债务也可能是一笔学校实际上不需要的钱。为了让学校的账目稍微喘口气，我们花了好几年时间才摆脱债务？这公平吗？”
“嗯，这不公平。”
“我担心的是，如果这种情况发生在医生身上——如果医生甚至无法解决学生贷款债务的问题——那么其他人还有什么希望呢？”