本文发表在《大众科学》的前博客网络上，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
现在是 12 月一个寒冷的星期三早上 7:30。我正焦急地等在耶鲁大学一栋大型研究大楼安良中心的接待大厅里。我正在等一位名叫威廉·佩里*的男人。在经历了两个星期令人沮丧的电话联系后，涉及到他的母亲和她实际的固定电话，威廉终于要来参加我的躁郁症研究的筛选了。
我正啜饮着咖啡，这时一个穿着牛仔裤、两件连帽衫和一顶无檐小便帽的男人走进了门。
“巴伦博士？”他伸出手，握手冰冷。他温暖的笑容让我为自己的坏脾气感到内疚。
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我们穿过大厅弯曲的石灰石拱廊，此时这里充满了自然光线。威廉的运动鞋在花岗岩地面上发出嘘-嘘-嘘的声音，他的脚几乎没有离开地面。在电梯里，我注意到他几天没刮胡子或洗澡了。他向前弯着腰，像一个倒过来的 J 字。
威廉不是我的病人。他去了一家当地繁忙的诊所，在那里他听说了我的研究。今天早上我的目标是根据美国精神病学协会 (APA) 出售的《精神疾病诊断与统计手册》第五版 (DSM-V) 来判断威廉是否患有躁郁症。
我们乘电梯到地下室。我的右手拿着一个马尼拉文件夹，里面装着 APA 的《DSM-5 结构化临床访谈》（SCID，发音为“skid”）。SCID 是一系列逐步的问题，我将用它来询问威廉过去和现在的精神病症状。理论上，如果我进行 SCID（是的，也是一个动词），我将得到一个所谓的“可靠”的 DSM-5 诊断，这意味着如果威廉被另外两名临床医生进行 SCID，我们三个人都会得出相同的诊断。
具有讽刺意味的是，尽管 SCID 听起来很有用，但我从未在临床环境中使用过它——而且在我的住院医师培训期间，我从未接受过使用它的培训。我的一些主治医生对此嗤之以鼻；一位实际上禁止我在实践诊断访谈中使用它。精神分析师不喜欢它，因为它忽略了“个体独特的环境”。更注重生物学的临床医生不喜欢它，因为它忽略了生物学。他们说，DSM 缺乏“效度”。他们可能会认为，基于症状组合的诊断就像星座——当然，你可以可靠地识别北斗七星，但没有人会认为北斗七星是一个有效的星际系统。这只是一个名称。
但我必须对威廉进行 SCID，如果我想进行严谨的临床研究。否则，人们可能不知道我所说的“躁郁症”是什么意思。
所以，威廉和我来到了访谈室，一个有桌子和椅子的白色墙壁、没有窗户的角落。我告诉他，SCID 就像一个选择你自己的冒险；他的回答将指导我在小册子里跳来跳去。我没有详细说明可靠性和有效性，但笑着警告他，我将直接从小册子里读出来，以确保我正确地进行了测试。“别担心，威廉，”我说，“这可能很无聊，但我很高兴地说，我做这个检查时从来没有失去过病人。”他笑了，坐到了椅子上。
我很高兴他笑了。经常笑的病人通常情况良好。而且我喜欢认为自己很幽默。
概述
我翻到概述，用手指在页面上划到我的第一行。
“我将要问你一些你可能遇到的问题或困难，”我读道，“我会边进行边做一些笔记。在我们开始之前，你有什么问题吗？”
“没有。”
“你多大了？”
“五十九岁。”
“你和谁住在一起？”
“和一个住在补贴房里的室友。他情况不好。”
我点点头，想知道如果他和母亲不住在一起，为什么他的母亲会如此参与我们的电话联系。我在小册子上潦草地写下他的答案。威廉已经在同一个政府住房住了很多年，但他的室友是新来的，他整天都在房间里不停地抽烟。
“你有没有住过精神病医院？”
“哦，是的，很多次。”
我的目光向下扫视：如果有：那是什么原因？
“那是什么原因？你能描述一下什么时候、为什么以及住了多久吗？”
“第一次是在我 20 岁的时候。有人在俱乐部把东西放进了我的饮料里，我崩溃了。我在 CVH [康涅狄格谷医院] 住了六七个月。”
如果给出的答案不充分，请温和地挑战。
“你说的崩溃是什么意思？”我温和地挑战。
“我开始听到和看到一些东西。”
“是什么样的东西？”
“你知道的，就是声音和影子。”我点点头，即使我不知道。“那时候真的没有声音。他们开始给我服用氟哌啶醇和氯丙嗪。现在，好吧，现在我服用非常低剂量的利培酮，”他自豪地说。我意识到我从来没有遇到过病人为自己服用低剂量的任何药物而感到自豪。
氟哌啶醇、氯丙嗪和利培酮都是抗精神病药物，通常用于治疗患有精神分裂症等思维障碍的患者，较少用于治疗患有躁郁症等情绪障碍的患者。我想，如果威廉患有多种精神疾病，我不会感到惊讶。
精神疾病的并发是公认的。2005 年，哈佛大学的一组研究人员报告，在 10,000 人中，四分之一的人符合一种疾病的标准，其中近一半的人患有两种疾病，超过四分之一的人患有三种以上的疾病。患有 PTSD、抑郁症和物质使用障碍的人并不罕见。
如此多的患者符合多种疾病的标准让研究人员感到震惊（该论文被引用了近 11,000 次），并引发了关于我们希望诊断实现什么目标的大讨论。我们真的想要无限数量的诊断来描述无限数量的症状组合吗？如果需要多种诊断来描述你的症状，它们就没有意义了；如果你患有每一种疾病，你就没有特定的疾病。
诊断是一件棘手的事情。在 20 世纪 40 年代，精神病学诊断既不可靠也不有效这一点变得显而易见。不同临床医生给出的诊断相互矛盾——一项研究报告说，临床医生在诊断上只有 20% 的时间意见一致。标准化诊断的第一个努力是由军方进行的，以便它可以可靠地筛选新兵。事实上，第一本 DSM 于 1952 年出版，基于这份军事文件；它包括 106 种诊断。1968 年，APA 发布了第二本 DSM，其中包括 182 种诊断。但 DSM-I 和 -II 在很大程度上被精神病学界忽视了，因为主要的（精神分析）观点是，一个人的疾病源于他或她独特的无意识冲突，这些冲突无法被打包成笨拙的诊断框。
因此，在 1980 年，DSM-III 通过提供 265 种诊断来缩小了这些框。DSM-III 还提供了一种不同的诊断方法。DSM-III 没有根据疾病的原因进行诊断（科学尚未成熟到可以解决这个问题），而是提供了一份症状清单，需要出现这些症状才能证明诊断是合理的。要患上精神分裂症，他们必须具有其他精神分裂症患者常见的特定症状组合。DSM-IV 和 -V（每种都有大约 300 种诊断）延续了通过统计症状可以做出可靠诊断的假设。另一个假设是，这些诊断是有效的。
威廉至少住院六次（他记不清确切次数了），总是出现幻觉。在威廉的一生中，他在精神病医院总共住了 35 个月，平均每次住院时间略低于 6 个月。威廉是一个病得很重的人。
“你有没有尝试过自杀？”
“是的。”
如果有：“你做了什么？”
“我因为用锤子砸我父亲的头而被关进监狱时割了手腕。”
“对不起？”我清了清嗓子。我们偏离了剧本。
“我父亲在我的女朋友面前胡言乱语后，我用锤子砸了他的头。但我只是把他打晕了。”
“只是把他打晕了？”我好奇地问，尽管这不是问暴力行为的时候。
“是的，他没有死之类的。”威廉平淡的声音暴露了他讲这个故事时的无聊。
“哦，好。”我的嘴角向上抽动。我看了看门。
“在过去的一个月里，你有没有使用任何非法或娱乐性药物？”
他没有，但他 10 岁时第一次吸食大麻。他 14 岁时第一次使用可卡因。在过去的三年里，他一直戒掉了大麻、可卡因和酒精。
“我现在每天只抽半包烟，”他告诉我，他坐在椅子上，脸上带着另一个温暖的笑容。
“太好了，我敢肯定这很费力，”我说，即兴发挥。
情绪障碍
A1：“在过去的一个月里，自从 11 月以来，有没有一段时间你几乎每天都感到沮丧或情绪低落？”
“是的。”
“感觉怎么样？”
“我最近感到非常难过。我以为我有一个朋友。你知道，一个朋友？”我点点头。“但是，他掐住我的脖子，偷了我的手机。从那以后，我感到有点，嗯，有点迷茫。那是三个星期前的事了。”
“哦，天哪，听到这个消息我很抱歉。” 我回想起我们之间互相留言的场景。“你们做了多久的朋友了？”
“五年。”
“你还有其他朋友吗？”
“没有。我不认为我的室友是我的朋友。” 我停顿了一下，然后回到我的脚本。
A7: “你有没有出现过思考或注意力集中困难？”
“这件事让我很震惊，所以我想是的。” 我写下震惊了我，并想知道如果我的朋友掐死我，我是否会感到“震惊”。我不知道。
A10：上述A项症状（A1-A9）中，至少有五项被评为“+”。我圈了“否”，因为威廉对A2、A3、A4、A5、A6、A8和A9的回答都是“否”。
继续A15（既往重度抑郁发作），第13页。我翻到那一页，威廉描述了多次既往抑郁发作。
A29：“在过去的这个月里，自从十一月以来，有没有一段时间你感觉非常好，‘兴奋’，激动或‘飘飘欲仙’，以至于其他人都认为你不是平时的自己？”
“没有。” 自从他的朋友掐死他后，他就一直感到沮丧。
A54：“你曾经有没有一段时间感觉非常好，‘兴奋’，激动或‘飘飘欲仙’，以至于其他人都认为你不是平时的自己？”
威廉点点头。“可卡因。”
“那感觉怎么样？”
“我一生中最棒的感觉。绝对是乐在其中。” 他的眼睛睁得大大的，胜利地举起拳头，咧嘴一笑。
A55：“这持续了多久？”
“大约四天。”
四天不到一周，所以我继续进行A66（既往轻躁狂发作），第26页。
A66：“你‘乐在其中’的那段时间是否持续了至少4天？”
威廉困惑地看着我，因为他刚刚回答了这个问题。“大约四天。”
我们继续完成下一组问题，他都回答“是”。
即使威廉有躁狂的所有症状，但由于他的症状没有持续超过一周，这在技术上是轻躁狂。而且由于他还在吸毒，所以他甚至在技术上都不是轻躁狂。他只是在吸毒。
如果尚未问过：“你还有其他时候‘乐在其中’，而没有使用那些药物吗？”
“是的。”
我挪动了一下椅子，在我的资料包上圈了三次“是”。终于，找到了一些双相情感障碍的证据。
如果是：回到A66，第26页，并询问那次发作。我跳过了A66，因为我已经知道答案了。
A67：“在那段时间里，你感觉自己怎么样？”
“我感觉自己是世界之王。”
你比平时睡得少吗？是的。你比平时更健谈吗？是的。脑子里思绪飞快吗？是的。容易分心吗？是的。你如何度过时间？只是忙碌。其他人注意到你的变化了吗？我妈妈注意到了。哦，还有我的女朋友告诉我我脑子不对劲。
我想知道这是否是那个看到威廉用锤子殴打他父亲的女朋友。我圈了“是”，然后读道：既往轻躁狂发作，继续B1（精神病症状），第31页。
B. 精神病和相关症状
B1：“有没有觉得人们在谈论你或特别关注你？”
“是的。”
你有没有觉得收音机、电视或电影里的某些内容是专门为你而设计的？是的。有没有人故意给你找麻烦，或者试图伤害你？是的。你是否曾经觉得自己被人跟踪、监视、操纵或阴谋陷害？是的，我经常觉得有人通过电视监视我。
B3：“你是否曾经认为自己在某种程度上特别重要，或者你拥有特殊的能力或知识？”
“是的，我可以看到卧室天花板上的星星。”
妄想？宗教妄想？有人把想法塞进你的脑子里？不寻常的感觉？是的，是的，是的，是的。
“前几天在下雨前，我看到了雨，即使太阳还在外面。诸如此类的事情曾经困扰着我，”他带着安慰的、慈父般的微笑说，“但后来我终于接受了上帝是神秘的。当我看到雨的时候，我不再感到困扰了。”
他经常听到声音。这让他很困扰，直到他在《圣经》中读到上帝会与人说话，所以现在这些声音是上帝的恩赐。在我们整个谈话过程中，威廉都很平静愉快。
继续C1（精神病性障碍的鉴别诊断），第37页。
当我翻页时，我意识到威廉的双相情感障碍的诊断正在被SCID的算法掩盖。在我的精神记录中，他有双相情感障碍、精神分裂症和物质使用障碍的症状，甚至可能还有创伤后应激障碍。威廉告诉我他被诊断患有双相情感障碍，而且显然他正在服用的药物是有效的。那么，如果SCID告诉我威廉没有双相情感障碍，真的重要吗？
去年，杜克大学的心理学家 Avshalom Caspi 和 Terrie Moffitt（一对夫妇研究团队）提出了心理疾病分类和诊断方式中存在的“信任危机”。Caspi 和 Moffit 没有根据患者独特的症状组合来划分患者，而是寻找了在其长达近四十年的纵向研究中，大约 1000 人出现的多种症状组合的模式。
“p 因子”有点像精神病学的标准普尔 500 指数；它总结了一个人在多个领域中患上精神疾病的倾向。一个人的“p”得分越高，他们从童年到成年的表现就越差。
即使没有计算威廉的“p”，我估计他的得分也很高。但这并不能告诉我任何关于他的具体疾病或他会从哪些药物中受益的信息。或者他是否可以参加我的研究。
精神病性障碍的鉴别诊断
C 部分的答案主要是在幕后完成的，基于威廉之前给出的答案。因为即使在威廉没有抑郁或轻躁狂时也存在精神病症状，所以我转到 C2。因为威廉有妄想和幻觉，所以我转到 C3。因为威廉只有在出现精神病时才抑郁或轻躁狂，所以我翻到几页后的 C9，分裂情感性障碍的标准。
我确认威廉每次感到抑郁或轻躁狂时，他也都有精神病症状，然后转到 C10。
C10：“想想你从第一次生病到现在的一生，你是否有在没有抑郁或感到‘乐在其中’时出现妄想或幻觉的时候？”
“是的。”
C11：“你会说你在感到抑郁或‘乐在其中’的同时出现这些妄想和幻觉的频率有多高？”
“哦，我不知道，大多数时候吧。” 我假设这意味着超过 50% 的时间，并圈了“是”。
C12：“在这些发作开始之前，你是否使用过任何街头毒品？”
“嗯，是的。除了过去三年，我从 10 岁起就一直在吸毒。”
诊断：物质诱发的精神病性障碍。
我叹了口气。不是双相情感障碍。
我们互相祝福节日快乐。我送威廉到出口，并再次感谢他抽出时间。“我希望风不会把你吹走！” 我说，很高兴又能开玩笑了。威廉轻笑了一下，和我握手，然后回到寒冷中。
当我走到我的办公桌时，我开始思考威廉为什么没有双相情感障碍。是幻觉使他的情绪不再“双相”吗？或者，也许是因为他的情绪波动使他不再那么像精神分裂症患者？而他一生中大部分时间都吸毒的事实是否会削弱他的双相或精神分裂症倾向？我的领域似乎是这样认为的。但是，如果你吃了太多的芝士汉堡，有一天心脏病发作，你不会得“芝士汉堡引起的心脏病发作”。
SCID 给了我一种精确、确定和秩序的感觉。我很喜欢，我想威廉也是；感觉我们正在做一些有用的事情。大约一个小时，我使用 SCID 来追溯威廉的精神生活，就像我可能会使用航海图来自信地追溯海岸线一样。然而，症状并不能像曲线反映海港那样反映大脑。而且，由于我从未衡量过他病得有多重，因此我无法绘制哪些治疗方法使威廉更接近或更远离理智的港湾。
我盯着办公桌上的牛皮纸文件夹，渴望数字。我需要的不是名称，而是测量；少一些星座，多一些 GPS。
* 在佩里先生参与我的研究结束后几周，我和他会面讨论了这篇文章。在我解释了这篇文章的主题后，他自愿给了我书面同意，可以使用他的名字并描述他的临床病史。他现在有手机了。