本文曾发表于《大众科学》的前博客平台，仅反映作者观点，不代表《大众科学》立场。
如果要用一个词来概括美国医疗保健系统的所有问题，我会选择“碎片化”。 患者很容易在其中被遗漏。* 上周，最高法院裁定《平价医疗法案》（ACA）合宪，但这项裁决并未直接解决这个问题，也并非旨在解决此问题。 然而，法院的决定允许各州自行选择是否参与 ACA 法案的 Medicaid 扩展部分，这无疑增加了医疗系统进一步碎片化的可能性。
我指的是最高法院裁决的第二部分——即美国联邦政府不得惩罚不愿参与医疗补助系统扩张的州。 拟议的 Medicaid 扩张计划预计于 2014 年启动，根据国会预算办公室 2012 年 3 月的估计，将使 1600 万至 1700 万目前没有医疗保险的美国人获得医保覆盖。 最初两年将由联邦政府全额资助，但最终各州需承担高达扩张成本 10% 的费用。
扩大医保覆盖范围的理由是确保人人享有医疗保健，这对于医疗保健体系的可持续融资至关重要。 这样做可以防止保险公司只挑选最健康的人加入其计划，并避免医疗中心因在急诊室和病房治疗未参保患者而承担巨额医疗费用。
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特别是扩大 Medicaid 计划的想法是为了扩大对在职贫困人口的医保覆盖——具体而言，是指那些收入为联邦贫困线 133% 的人群，即四口之家年收入约 3 万美元。
目前，Medicaid 计划由州政府和联邦政府共同出资，主要为极度贫困的儿童家庭和因残疾而难以维持生计的人群提供医疗保险，并承担相当一部分的养老院护理费用。 收入较高的人，如果未通过雇主获得医保，则可以通过医保交易所购买保险。 联邦政府将为收入在贫困线的 100% 到 400% 之间的人群提供医保购买补贴。
然而，还有另一个原因要特别依靠 Medicaid 计划来扩大对在职贫困人口的医保覆盖。 事实证明，在控制医疗成本方面，Medicaid 计划比私营部门更有效。 根据凯撒家庭基金会的一项分析，从 2000 年到 2008 年，Medicaid 计划的人均医疗保健支出增长速度慢于雇主赞助的私人医保个人的人均医疗支出。
为什么会有州拒绝联邦政府提供的 Medicaid 扩张免费资金呢？ 除了政治动机——例如不想让民主党在政策上取得胜利——还有一些实质性的理由需要谨慎对待。 正如无党派机构“州立医疗政策全国学院”的执行主任艾伦·韦尔在上周五由医疗保健新闻协会赞助的新闻记者网络研讨会简报中指出的那样：“各州对 Medicaid 计划的态度可谓又爱又恨。”
韦尔指出：“州长们对 Medicaid 计划可谓又爱又恨，因为它会消耗掉他们原本计划用于教育、交通和经济发展等其他优先事项的资金。 他们认为该计划在财政上失控，难以管理，并且不确信联邦政府的高额资助能够长期维持。”
尽管包括德克萨斯州和佛罗里达州在内的 26 个州对强制性 Medicaid 扩张计划提起诉讼，但其他几个州，包括康涅狄格州和明尼苏达州，已申请并获准在 2014 年最后期限前开始扩大其 Medicaid 计划。 由此可见，一些州认为扩大 Medicaid 医保覆盖是一项不错的举措。
如果所有 26 个对 ACA 提起诉讼的州都选择退出 Medicaid 扩张计划，那么原本能够获得医保的近 900 万人可能将失去保障。（您可以自行计算，方法是将这 26 个州的名称与凯撒家庭基金会旗下城市研究所2010 年 5 月分析报告中表 1 和表 2 的数据进行对比。）
佛罗里达州州长已公开声明，该州将尽可能合法地退出 ACA 的大部分内容，因为州政府认为，如果不这样做，医疗费用将失控上涨，且他们对目前已为许多贫困家庭提供的医保覆盖感到满意。 南卡罗来纳州州长也发表了类似声明。
因此，我们现在将面临这样一种局面：康涅狄格州、明尼苏达州以及其他已扩大 Medicaid 计划和医保交易所的州，几乎所有居民都将拥有医保，并可能获得与医保覆盖相关的医疗服务。 然而，拒绝扩大 Medicaid 计划的州将在医保覆盖范围上制造一种新的、奇怪的“缺口”（类似于布什总统处方药福利中臭名昭著的“甜甜圈漏洞”）。 正如波士顿大学法学院和公共卫生学院副教授凯文·奥特森在为The Incidental Economist 撰写的博客文章中解释道
“在选择退出的州，联邦贫困线（FPL）以下 100% 的居民将无法在医保交易所获得购买合格医保计划的可退还税收抵免。 这就造成了一个新的‘甜甜圈漏洞’：赤贫家庭的父母可以获得医保覆盖（在德克萨斯州，贫困线以下 26% 的人群），而略微不那么贫困的人却无法获得医保（在德克萨斯州，贫困线 26% – 99% 的人群），之后，收入超过贫困线 100% 的人群则可以在医保交易所获得税收抵免。”
因此，如果将贫困人口划分为赤贫、略贫和近贫三个层次，那么赤贫和近贫人群可以通过 Medicaid 计划或医保购买补贴获得医保，但介于两者之间的“普通贫困”人群却一无所有。
换句话说，最高法院的这项裁决又给美国医疗保健系统带来了新一层的碎片化，而这正是美国的医疗系统，更不用说患者们，所极力避免的。
*关于碎片化的两个主要例证：通常没有一位医疗专业人员全面负责患者的护理；医疗保险覆盖（及其相关规定）持续变化，原因包括个人搬迁、更换工作或年龄增长等。