本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
创新一直是美国医学卓越的驱动力。从麻醉技术的开发到心脏搭桥手术，治疗方式的创新拯救了全国乃至全世界数百万人的生命。但经常被忽略深入研究的是，新型医疗创新技术的整合是否会增加医疗保健系统的成本负担。更重要的是，患者在这些创新技术的采纳中扮演什么角色（如果有的话）？
例如，机器人手术是一种允许医生更精确地进行复杂手术的技术。在过去的二十年中，机器人手术在各个临床专科的采纳率呈指数级增长。这种采纳在很大程度上是由与机器人方法相关的特定优势驱动的：住院时间更短、失血量更少以及止痛药需求更低。
然而，机器人手术能够带来更好结果的证据仍然模棱两可。这种未经控制的采纳率增长甚至导致 FDA 发布警告，鉴于缺乏关于风险和益处的证据，不应将机器人手术用于某些手术。
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这在当前的政治气候中尤其重要，因为美国国家医疗保健支出正走上一条日益不可持续的道路。2018年，国家医疗支出（NHE）为每人$11,172美元。根据最近在Annals of Internal Medicine上发表的一项揭示性研究，前一年的行政负担成本为 8120 亿美元。这些严峻的数字导致人们重新关注对基于价值的医疗保健交付模式的投资，这种模式强调在降低成本的同时改善护理结果。
在最近发表的研究中，我们在布莱根妇女医院的研究团队试图了解患者的积极价值主张是否在机器人癌症手术的采纳中发挥了作用。我们从一个简单的问题开始：从患者的角度来看，机器人手术是否提供了一种更实惠的选择？
先前对这个问题的调查依赖于对医疗保健总支出的理解——虽然这很重要，但它并不是衡量患者价值主张的好指标。对于患者而言，通常更重要的是他们自己自掏腰包支付多少钱，因为这通常是他们“可见”的费用。我们认为，这种费用更相关，有助于理解患者在新医疗技术采纳中的作用。
事实证明，这个问题的答案比以前认为的要复杂得多。首先，我们的分析表明，对于五种主要的癌症手术（针对前列腺、子宫、结肠和肾脏的疾病），与开放手术相比，机器人癌症手术相关的自付费用更低——从患者的角度来看，这提供了一种更实惠的选择。
我们的研究是对 15,893 名接受了五种主要外科手术之一的患者进行的经济分析，使用了 2012 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期间 190 万投保人的去标识化保险索赔数据。有趣的是，我们发现接受机器人子宫切除术的患者比接受开放手术的患者年龄更大；而接受开放肾癌手术的患者比接受机器人手术的患者有更多的合并症——这表明选择这些选项之一的决定仍然主要受临床因素驱动。
为了在当前文献的背景下构建我们的研究结果，我们对证据进行了广泛的回顾，以了解为什么更先进的手术（如机器人手术）的自付费用会更低。我们的回顾表明，三个主要的经济力量可能正在推动机器人手术的采纳：直接面向患者的广告、护理的集中化以及机器人平台在外科培训项目中的整合。
首先，虽然盈利能力仍然是快速采纳机器人手术的重要驱动因素，但医院愿意承担机器人手术高昂前期成本的一个关键原因是患者需求。我们已经知道，机器人手术的直接面向消费者广告 (DTCA) 增加了需求。更高的需求可能会影响医院提供机器人手术，以保持竞争优势。我们发现与机器人方法相关的自付费用显著降低，这可能会加剧这种趋势。
机器人手术快速采纳的另一个原因是外科手术的集中化。目前的证据表明，购买机器人的机构的手术量急剧上升，而没有购买机器人的机构则经历了相反的现象。也有报道称，美国教学医院和大型医院的高手术量外科医生迅速采用了机器人方法。
最后，机器人快速采纳可能是外科住院医师培训项目变化的结果。最近的证据表明，住院医师项目越来越多地培训住院医师在机器人平台上进行手术，这突显出，住院医师培训结束后，学员可能更擅长使用这种选择。由于高手术量中心更可能使用机器人平台——而教学医院往往是高手术量中心——因此这种采纳趋势可能会继续扩大。
可以肯定的是，我们的研究结果应谨慎解读，因为我们的分析没有考虑昂贵的机器人平台的采购或维护（成本可能高达数百万美元）。然而，由于我们依赖于公认的方法——并使用围手术期和术后期间住院护理、门诊护理和门诊药房的成本信息计算了自付费用——我们确实相信这些估计是精确的。
这些发现为政策制定者提供了有用的见解，让他们了解医疗保健系统如何促进创新医疗技术的采纳和传播，以及理解患者视角的重要性。长期以来，政策制定者一直专注于简单的推理——盈利能力、贪婪——来描述新型医疗技术在临床实践中的快速采纳。我们的研究结果为未来对这些问题的研究提供了基础，并揭示了为什么设计能够实现稳步采纳的政策解决方案需要系统层面的思考。