本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
数字 210。对大多数人来说，它毫无意义。它是电话号码的区号吗（确切地说是圣安东尼奥）？还是房屋侧面的号码？但如果你是一名医学生或医生，即使你的医学培训已经过去了几十年，你也会确切地知道这个数字意味着什么。它是美国医师执照考试（USMLE）Step 1 考试的分数。一个低于平均水平的分数。这个分数注定会让年轻的准医生们在他们不喜欢的工作中度过乏味的一生，因为他们无法进入他们梦想中的竞争激烈的专科。如果他们能够进入研究生医学培训的话。
两百一十。我现在在一家备受推崇的学术医疗中心担任医学教员；拥有内科和老年医学双重委员会认证。我从事着一份我热爱的工作，它挑战我，让我兴奋——而 210 分是我在 USMLE Step 1 考试中的得分。由于国家医学考试委员会（NBME）最近宣布，USMLE Step 1 将从 2022 年起仅报告为通过/不通过，不显示数字分数，这让我鼓起勇气“公开”我那次不太出色的表现，那是我大约 10 年前参加的一场为期一天的考试。
这是医学教育界的一次巨大转变，对医生培训产生了许多下游影响。这是一个突然且出乎意料的举动，尽管多年来医学界对 USMLE Step 1 考试一直存在不满的声音。NBME 最近两任主席 Donald Melnick 和 Peter Katsufrakis 都是 60 多岁的白人男性——这个人群并非特别与激进变革联系在一起。2020 年 2 月 12 日宣布的这项决定在社交媒体上的医学界引起了很多赞扬——以及大量的批评。
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为什么这种转变如此具有划时代意义？USMLE Step 1 是一项为期一天的考试，在医学院二年级结束时进行，它标志着“临床前”医学院经历的结束——这是准医生们在安全地踏入医院、学习照顾真正的活生生的病人之前应该掌握的所有知识的顶峰。Step 1 被设计为标准参照测试——即根据预定的学习标准衡量表现的测试。然而，它已经演变并被普遍误用为常模参照测试，即将应试者相互比较，即使该测试从未以这种方式设计，也并非建立在标准的“钟形曲线”之上。
长期以来，USMLE Step 1 一直被用作研究生医学教育（住院医师）培训项目的筛选标准。竞争激烈的医学专科，如皮肤科和各种外科亚专科（神经外科、骨科、耳鼻喉科）都要求非常高的分数。即使在“竞争较弱”的专科（如内科或儿科）中，备受推崇的项目也要求学生在多项选择题测试中正确回答许多问题，才能被授予进入其医院神圣殿堂的特权。在非医学的普通大众社区中，人们认为这项考试决定了一位医生在行医方面有多“聪明”或合格。人们认为，在这项考试中表现不佳表明该医生不称职。
如果这是真的，那当然很好——但事实并非如此。实际上，就像医生多年来参加的许多其他多项选择题考试一样，这项测试与医学实践几乎无关。对 USMLE Step 1 的内容和误用的不满最初是由弗吉尼亚州诺福克市东弗吉尼亚医学院的儿科肾脏病学家 J Bryan Carmody 提出的。Carmody 在为临床前医学生准备讲座时，仔细阅读了已作废的 Step 1 试题，以使他的讲座具有相关性。他很快发现，一些 Step 1 试题是在测试 Southern blot 分析（一种分子生物学检测机制），或影响细胞在器官内位置的生化途径。
我是一名学术医生，但我的研究兴趣在于如何在国会空前僵局的时代实施类似于其他高收入国家的全民医疗保健系统——而不是在移液。了解 Southern blot 中的体细胞超突变真的能让我成为一名更好的医生和卫生政策研究员和倡导者吗？Carmody 也不这么认为。因此，他和他的同事发起了一项为期数年的努力，以调查 Step 1 的不利影响，最终在最近被顶级医学期刊《Academic Medicine》接受的一篇严厉评论中达到高潮。
有证据表明，Carmody 称之为“Step 1 狂热”的现象，其影响远远超出考试和住院医师选择。首先是心理方面。对为期一天的考试寄予厚望，几乎没有考虑生活事件的空间，这可能会造成过度的压力和焦虑。《美国医学会杂志》2016 年发表的一篇论文显示，27% 的医学生有抑郁症状，11% 的人有自杀意念，而普通人群中类似年龄组的比例分别为 9.6% 和 3.7%。
另一个需要考虑的因素是经济方面。近年来，医学院的费用飞涨。公立州内医学院的年度学费中位数已从 2009 年我进入医学院时的 26,700 美元增加到 2019 年的 39,000 美元。州外公立医学院和私立医学院的情况更糟，学费中位数从 2009 年的约 46,000 美元（已经是一笔巨款）增加到 2019 年的约 63,000 美元/年。
这使得许多出身非特权背景的学生负担不起。美国入学医学生的父母收入中位数为每年 130,000 美元。只有 20% 的医学生来自父母收入处于后 60% 的家庭（目前低于每年 75,000 美元），只有 5% 的学生来自收入处于后 20% 的家庭（低于每年 25,000 美元）。
这些学费都花到哪里去了？北卡罗来纳大学教堂山分校最近发表的一篇论文显示，有 495,000 美元用于使临床前课程与备考相一致，例如通过订阅流行的学习资源。此外，单独的研究表明，USMLE Step 1 表现出对男性和传统年龄学生有利的偏见，而不利于女性和非传统（年龄较大）学生，并且不利于非裔美国医学生，由于 Step 1 分数的原因，他们被内科项目拒绝的比例更高。
那么医生的未来职业呢？USMLE Step 1 分数与在临床实践中受到纪律处分的几率之间没有关系 [但有趣的是，它与 USMLE Step 2 CK 相关，USMLE Step 2 CK 是在医学院四年级时参加的考试，具有更重要的临床相关性]。最后，在住院医师/专科医师培训结束时进行的委员会认证考试，患者和医疗委员会经常使用这些标准来评估医生在其专业领域内的知识，这些考试一直都是标准参照和通过/不通过制。
取消 USMLE Step 1 的评分本身并不能解决医学教育中概述的许多问题；然而，它可以为创新提供动力。一些想法包括大幅减少“临床前”课程，既然教授不必“为了考试而教”。这将使准医生们在培训的早期就能更接近他们将花费整个职业生涯与之相处的病人。
另一个开始受到关注的想法是将医学院缩短至三年，以供追求初级保健专业的医生学习。这将大大降低经济成本，使那些来自低收入背景、希望返回社区服务的医生能够实现职业目标。正如许多美国人通过呼吁建立全民医疗保健系统来要求更公平的医疗保健系统一样，医生也应该对医学教育提出同样的要求。