本文最初发表于《大众科学》的前博客网络，仅反映作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点。
恰逢“明智用药抗生素周”，我最近在另一家乡村医院工作时，有了一次令人耳目一新的经历。在那一周里，除了偶尔的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染外，我没有看到一位感染“超级细菌”的患者。没有人感染现在更可怕的革兰氏阴性菌，如 ESBLs（超广谱 β-内酰胺酶）或更糟糕的 CREs（碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌）。我尽我所能保持这种状况。
例如，通过教授和示范使用窄谱、选择性抗生素。我也一直在思考我工作的各家医院，想知道当地的做法可能导致抗生素耐药性和处方模式如此巨大的差异。
多种因素导致抗生素的误用。《柳叶刀-传染病学》(The Lancet Infectious Diseases) 刚刚发表的一篇非常易读且（几乎）*全面的综述“抗生素耐药性——全球解决方案的需求”中，对此进行了很好的概述，包括：
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耐药性的传播
抗生素耐药性如何传播
耐药性传播的规模非常突出，特别是贫困和恶劣卫生条件的交汇更突显了这一点。例如，在新德里，高耐药性 NDM-1 细菌现已在 30% 的渗漏样本和 4% 的饮用水样本中被发现。这种恶劣的卫生条件和环境卫生因“受污染的食物、受污染的水、过度拥挤以及因营养不良或艾滋病毒 (HIV) 导致感染易感性增加”而更加复杂。随着全球化，这些微生物正在世界范围内传播。
为何关注？
耐药菌更难治疗且治疗成本更高，通常需要注射抗生素而不是口服抗生素。耐药菌感染也更致命。对于新生儿来说尤其如此，新生儿感染耐药菌后，死亡率会增加一倍以上，超过 50%。
耐药菌也可能严重抑制进行侵入性手术的能力，例如移植，甚至常见的骨科手术（如关节置换），甚至可能阻止患者接受化疗。最近一项令人担忧的估计是，30-40% 未使用有效抗生素进行髋关节置换术的患者会发生感染，其中 30% 的感染是致命的。
农业用途：令人震惊的是，根据《柳叶刀》的报道，每年生产的 10 万至 20 万吨抗生素大部分用于农业和兽医用途。幸运的是，欧盟已禁止将抗生素用作动物生长促进剂。不幸的是，美国尚未效仿。
诊断检测：《柳叶刀》委员会的作者正确地指出，“诊断的不确定性导致了抗生素的非理性使用”。我同意，拥有能够区分细菌感染和病毒感染（后者如“感冒”等对抗生素无反应）的快速诊断方法，对于减少不当使用抗生素可能非常有帮助。目前的细菌培养通常需要 2-4 天才能提供可用的信息——在此期间，患者通常会接受不必要的广谱抗生素治疗，“以防万一”。
《柳叶刀》很好地概述了开发和执行快速诊断分析方法中存在的众多技术难题，以及关于测试应侧重于遗传学（耐药机制）还是抗生素耐药性以及在现实情况下进行诊断测试临床试验的难度方面缺乏共识。
对抗生素使用的前线观察
除了对抗生素的优秀全球视角外，我在“前线”的工作还提供了一些其他见解，以了解可能更容易解决的问题。
例如，医院越来越多地使用标准医嘱单和“质量保证”措施也存在缺点。有时，这些措施会被误导或产生意想不到的后果。关于此类“指南”的一个令人不安的方面是，它们对思考具有抑制作用。例如，最近一位肺炎患者被给予超广谱抗生素治疗，包括第三代头孢菌素、喹诺酮类药物和克林霉素。我试图与住院医师一起思考在特定情况下应预期的细菌类型。我反对使用左氧氟沙星 (Levaquin)——它会导致意识混乱，尤其是在老年人中，并促进耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 定植，而且喹诺酮类药物的耐药性很普遍，尽管它们仅使用了 30 年。克林霉素是一种非常好的药物，但会增加艰难梭菌（“C. diff”）结肠炎的风险。根据病史，该患者感染高耐药菌的风险并不高。然而，我理解他们担心不遵循“指南”会带来的后果。我同意抗生素管理指南，只要它们是建议而不是绝对命令。我和患者赢得了这一轮。
“药物过敏”
同样，万古霉素 (Vancomycin)、利奈唑胺 (Linezolid) 和碳青霉烯类 (carbapenem) 抗生素过度使用的一个被低估的驱动因素是，人们担心声称对青霉素 (penicillins) 过敏的患者。医护人员必须学会区分真正且严重的过敏反应（如过敏性休克）与几十年前出现的轻微皮疹或局部注射部位反应，后者不应排除使用青霉素或头孢菌素 (cephalosporin) 类抗生素。医生和护士还需要了解，青霉素和头孢菌素之间的交叉过敏反应并不常见。患者也常常有责任，因为他们将可能导致轻微胃部不适的药物列为过敏药物。他们不明白不耐受与严重过敏症不同。这种虚假的“过敏”导致在开具本应限制使用并在必要时才使用的抗生素时，常犯错误。
临终关怀
我之前曾写过关于耐药菌如何在疗养院传播，然后通过许多疗养院不充分的隔离措施传播到医院的文章。我还写过关于无效医疗是导致抗生素耐药性的一个巨大且未得到解决的因素。
我不确定我最近工作的医院与我通常工作的医院之间到底有什么区别，在我通常工作的医院里，耐药菌（如 ESBLs）很普遍，现在甚至可以看到 CREs，而在新医院里，我没有看到超级细菌。两个明显的差异显而易见：没有耐药革兰氏阴性菌（CRE 和 ESBLs）的医院与长期急性护理医院 (LTACs) 无关，而长期急性护理医院是超级细菌的滋生地。这家医院也是我工作过的唯一一家拥有积极的姑息治疗和临终关怀服务的医院。这两者都降低了无效医疗的可能性，从而减少了促进抗生素耐药性的机会。在这家医院，更多的抗生素也仅限于感染病咨询或批准后才能使用。当我回来时，我期待探索更多的差异。
各州抗生素使用差异
解决抗生素过度使用问题
我们已经看到，导致抗生素过度使用的因素有很多，包括患者要求开处方的压力、不充分且有时具有误导性的教育、及时的诊断能力有限以及过度处方的经济激励。一个有吸引力的建议是利用公共资金购买专利，然后授权制造商“以适合合理使用的规模生产抗生素”。
我们需要强调教育——教育患者不要要求使用抗生素，教育从业人员抵制不合理的要求（我知道这条路有多么困难、令人沮丧和耗时！），以及教育正确使用抗生素。即使在美国各地，处方模式也存在广泛差异，而这无法用流行病学或微生物结果来解释。
我希望看到一些抗生素受到特别限制，并认为抗生素应被视为国家（和全球）安全问题。
在更好地普及教育、改变制药公司的经济激励措施以及改进诊断方法等想法得以实施之前，我们需要继续开展“明智用药抗生素周”的公共卫生宣传活动。
当您需要时，有效的抗生素还在吗？也许吧……但前提是我们开始像对待稀缺且不可替代的资源一样对待它们，而我们中的许多人认为它们就是这样。
*正如 Eli Perencevich 博士敏锐地指出，《柳叶刀》报告中没有适当关注感染控制和预防。
鸣谢
“分子到医学”横幅 © Michele Banks
图片均由美国疾病控制与预防中心 (CDC) 提供