本文发表于《大众科学》的前博客网络，仅反映作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
正如 CDC 和其他专家对埃博拉病毒和感染控制的看法随着经验的积累而演变一样，我的看法也发生了一些细微的转变。鉴于达拉斯德克萨斯长老会医院的失误可能发生在任何社区，我现在同意目前的建议，将护理集中在专科中心。我的观点发生了一些变化，特别是考虑到更多关于埃博拉病毒受害者大量腹泻和呕吐的信息，以及最近医护人员的感染。
但我也感到悲伤，因为仅仅拥有受过专门埃博拉应对团队培训的人员，我们就失去了一个改进所有人员感染控制培训的关键且难得的机会。
我们知道迫切需要控制超级细菌，但这一点被忽视了。 “在美国，每年至少有 200 万人感染耐抗生素细菌，每年至少有 23,000 人直接死于这些感染。 其中许多（如果不是大多数）是可以预防的。
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例如，艰难梭菌（又名 C. difficile）每年导致 250,000 例感染和 14,000 例死亡，以及每年 1,000,000,000 美元的额外医疗费用。
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 (CRE) 感染正在迅速增加，这些细菌几乎对所有抗生素都具有耐药性。 根据 CDC 的数据，每年由 CRE 引起的医疗保健相关感染超过 9,000 例，导致 600 人死亡。
在最近的文章（“超级细菌”和“公共卫生”）中，我强调了这一点，并强调需要对所有医护人员和辅助人员进行适当感染控制技术的培训和再培训。
本周，特洛伊·斯图伦的悲惨故事进一步突显了这一点，这位 20 岁的年轻人从骨髓移植中幸存下来，却在 NIH 因感染而去世，这种感染对所有抗生素都具有耐药性，是一种耐碳青霉烯类生物 (CRE)。 不幸的是，如果没有一些认真的激励措施，医院管理者不会花钱培训或再培训他们的员工，而现在的重点，尽管这有道理，是建立埃博拉应对团队，但这只是减轻了对更普遍的感染控制改进的压力。
CDC 的新建议
我衷心赞同 CDC 声明的主要内容
— 首先，他们将确保处理埃博拉病毒患者的医护人员“反复接受培训”，尤其是在学习如何穿脱个人防护装备方面。
— 其次，使用的设备应不留任何皮肤暴露。
— 第三，这些规程应由“受过培训的观察员”或现场主管进行监督，他们会观察每位员工穿脱个人防护装备
强调需要练习并有伙伴观察和帮助的建议尤其受欢迎。 再次，这些预防措施应包括急救医疗技术人员、家政人员、放射技术人员等——所有可能接触到传染性患者或其分泌物的人。
以下是 CDC 与我意见不一致的地方，或者 本周（10/20）的新闻发布会 对我来说不清楚。*
10/2/14CDC 评估风险的算法 是一个出色的信息图，但没有解决会出现发烧和流感样上呼吸道症状的患者。 它适用于诊所或急诊室环境，并指出
1. 将患者隔离在带私人浴室的单人房间内，并关闭通往走廊的门2. 实施标准、接触和飞沫预防措施
然而，CDC 的新建议表明，对于任何疑似埃博拉病毒患者，这可以解释为任何有适当旅行史和发烧或“症状”的人，都应呼叫埃博拉病毒特警队，并且适当的着装应该是“全套装备”——又名“Full Monty”——包括防化服和 N-95 口罩或动力空气净化呼吸器 (PAPRS)。 拟议的防化 PPE 对于有呕吐和腹泻的患者以及 ICU 患者（据推测他们具有更高的病毒载量并且更具传染性）是有意义的。
作为社区医院的传染病医生，我认为 CDC 在其新建议中犯了一个小小的失误。 我赞成对响应采取分级方法，如下所示。
虽然我理解算法中需要“非此即彼”、“全有或全无”（去/不去）的决策点，但这对于病情不严重的患者来说是没有意义的。 从社区医院的角度来看，这既不实际也不必要，并且会引发更多的恐惧和恐慌，加剧当前的埃博拉恐惧症流行。 我们需要强调，基奎特和其他地方的大多数患者都已在没有防化服的情况下得到安全处理。 即使在达拉斯，在托马斯·邓肯被正确识别为患有埃博拉病毒并被隔离之前，许多人接触过他，但只有两名 ICU 护士被感染。
相反，我建议采用以下分级方法（详见下文）
如果由于旅行或接触史而怀疑可能感染埃博拉病毒，则最初使用标准、接触和飞沫预防措施隔离患者。
如果他们发烧并且有呼吸道症状，这在流感季节很可能发生，则使用个人防护装备 (PPE)，按照之前 CDC 对多药耐药生物的预防措施：不透水的防护服、手套，但需加强口罩（医用或 N-95）和面罩。 埃博拉病毒是可能的，但可能性较小。 这类似于 CDC 算法的低风险暴露。
如果患者出现胃肠道症状，如呕吐和腹泻，则可能的感染风险更高（无论是诺如病毒还是埃博拉病毒），因此不透水的防护服加上腿部覆盖物或 Tyvek 防化服更有意义。 在与几位流行病学家交谈时，Tyvek 防护服和 PAPR 明显更舒适，尤其是对于与患者接触时间更长的护士而言。
如果埃博拉病毒确诊或存在高风险暴露且患者有症状，那么启动埃博拉病毒特警队响应是有意义的。 对于没有经验的人来说，在脱下 PPE 时很容易污染自己，这在以前已经表明。
新感染控制的实用性
我对隔离服的个人看法
手套：乙烯基手套经常在疗养院和一些医院使用，因为它们比乳胶手套便宜。 它们也往往不合身，并且在手腕处不能充分覆盖，导致皮肤暴露。 它们永远不会用于埃博拉病毒患者。 双层手套是有道理的。 超过这个数量可能会使工作变得笨拙，并可能增加错误。
防护服：对于任何隔离患者（尤其是我看到的那些感染多药耐药生物 (MDRO) 的患者）的低中风险暴露，我更喜欢乙烯基隔离服而不是布质隔离服，因为我可以撕下这些隔离服，而不会在解开腰部或颈部的绳子时可能污染自己。 袖子不会滑到手套上方，导致手腕处皮肤暴露的风险。 我也喜欢乙烯基防护服，因为在脱下手套时，我不必将手指滑到手套下方——我可以一次性剥掉所有东西。 **埃默里大学的一个视频展示了一种用“鸟喙”手套手脱下手套的绝佳方法（在 1:30）。
口罩：医用口罩适用于飞沫分泌物，我们没有理由相信埃博拉病毒会通过空气传播。 N-95 口罩难以佩戴，即使佩戴几分钟也不舒服。 我只使用过一种类型的 PAPR，它使沟通和检查相当困难，但比 N-95 口罩舒适得多。 对于低中风险环境，如果患者没有喷射传染性液体，我不同意 弗里登博士的声明： “我们建议使用其中任何一种选择，而不是医用口罩，这不是因为我们认为埃博拉病毒会通过空气传播，而是因为我们认为美国医院发生的事情可能非常危险，无论是抽吸还是插管，还是在世界其他地方或非洲可能不会做的其他事情。” 这在 ICU 中肯定是正确的，但在其他情况下似乎有些过分。
良好的补充
我特别喜欢强调更换干净的手套以及在步骤之间清洗手套或手，因为酒精和氯消毒剂对埃博拉病毒非常有效。
强调练习脱 PPE 至关重要。 这一步一直是导致之前 SARS 等疫情中医护人员死亡的原因，因为它很容易污染自己。 最近，无国界医生组织 (MSF) 强调了这一点，该组织在 《内科年鉴》中被引用。
我想提醒读者另外两点：首先，正如 Eli Perencevich 博士指出的那样，过度保护并不等于保护。 “要求穿戴防化服和呼吸器可能会减少医护人员与患者的接触频率，抑制医护人员检查患者的能力，并减少诊断测试的使用……使用额外的装备会增加患者和护理人员的焦虑水平，增加成本，并浪费宝贵的资源。”
其次，请记住，我们不需要高科技来控制埃博拉病毒。 这已被反复证明。 在 1995 年的基奎特疫情中，我们了解到传播不是通过空气传播，并且可以通过非常基本的个人防护装备控制疫情。 事实上，PAPR 和防化服可能更具风险，因为它们会使护理复杂化。 这本 1995 年世卫组织手册是一个很好的视觉解释器，说明如何在资源有限的情况下保护自己免受出血热的侵害。
结论
我希望这篇文章将有助于平息一些关于埃博拉病毒日益增长且不必要的焦虑，并且我们可以很快将注意力转移到更大的威胁——超级细菌，如甚至在顶级医院也能杀死患者的克雷伯氏菌。
这些埃博拉病例应被视为一个教学时刻，也是呼吁对感染控制和流行病学实践进行必要改变和重新振兴的时刻。 如果 CDC 和医院管理者未能利用我们现在在埃博拉病毒中看到的改进感染控制的动力，那将是一场更大的悲剧。
我再次呼吁 CDC 和州卫生部门将他们的一些注意力从生物恐怖主义防范和埃博拉病毒转移到补救性感染控制 101。 如果所有医护人员都接受培训——并再培训，展示实践中的熟练程度——我们可以帮助保护国家免受任何传染病威胁。
*我一直无法联系到 CDC 进行澄清
PPE 资源
鸣谢
图表：全部来自 CDC，除了拟议的基于风险的埃博拉病毒隔离算法，由《大众科学》编辑 Jen Christiansen 提供。
特别感谢 Larry Lynam (@scopedbylarry) 慷慨地审查和评论了拟议的算法。
“分子到医学”横幅 © Michele Banks