2014年5月5日

对中东呼吸综合征感到困惑？这里有一份快速指南

当我在撰写“H1N-What？”帖子时，我就知道很快就会出现关于 MERS（中东呼吸综合征）的问题，就像关于 SARS 的问题一样。

本文发表在《大众科学》的前博客网络中，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点。

当我在撰写“H1N-What？”帖子时，我也知道很快就会出现关于 MERS（中东呼吸综合征）的问题，就像关于 SARS 的问题一样。所以，这里是关于 MERS 我们所知道的和不知道的基本要点——最近在美国刚刚报道了该病例——以及仍然是一个未解之谜的有趣片段。

什么是 MERS？

MERS 是一种呼吸道病毒，最初被称为新型冠状病毒 (CoV)。到目前为止，它主要局限于中东地区，于 2012 年在沙特阿拉伯首次发现。今年春天早些时候在欧洲发现了零星病例——法国、意大利和希腊各一例——这警告说，这里的情况很快也会变得有趣起来。

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SARS（严重急性呼吸综合征冠状病毒）是 MERS 的近亲，在 2003 年引起了一场重大的全球性流行病，感染了 8000 多人，死亡率接近 10%。SARS 在中国、香港和多伦多等地造成了重大感染，之后在约一年内通过控制和前所未有的多国合作以及仔细的感染控制而被控制住。

MERS 来自哪里?

简短的回答——我们不知道。这很奇怪。我们知道许多骆驼体内有该病毒的抗体，但我们不知道它们是如何被感染的，也不知道该疾病（如果有任何症状）在骆驼身上是如何表现的。此外，虽然大多数骆驼体内都有抗体，但在屠宰场工人中没有类似的抗体证据。最近，也从骆驼的鼻拭子中分离出了活病毒，并显示出与在人体中发现的病毒具有相同的全基因组序列。骆驼和人之间是如何传播的尚不清楚；大多数感染者都没有接触过骆驼。一种可能性是骆驼肉或生骆驼奶可能是传播途径之一。

同样，SARS 与活禽市场有关，特别是与果子狸有关；在这里，在动物处理者的血液中发现了抗体。人们发现果蝠是感染的可能储存宿主，将 SARS-CoV 传播到拥挤的动物市场的果子狸身上。

与 SARS 一样，人们越来越认为果蝠是 MERS 的储存宿主——特别是埃及墓蝠。我读到的最有趣的假设是，受感染的蝙蝠会污染椰枣树，从而使必须爬树为椰枣树授粉的农场工人暴露在风险中，然后在树上进一步工作以最大限度地提高水果产量。Laurie Garrett 将此比作孟加拉国的蝙蝠通过在树顶附近采集的棕榈油传播尼帕病毒。

动物通常是爆发的隐藏来源，被称为人畜共患病。例如，鸟类和活禽市场一直是最近流感爆发的来源（另见“H1N-What？”和下面的流行病学表）。

虽然 MERS 的起源仍然有些神秘，但已知的是病例数最近突然增加——尽管我们仍然不知道原因。

诡计、竞争和利润

与早期的中国和 SARS 一样，目前的问题之一是沙特政府在 MERS 病例数量方面一直不够坦率。一份新的报告称，政府指示医生谎报患者的死因。由于许多原因，这令人担忧——而且无论怎么强调都不为过，阻止 SARS 的是坦诚和合作——科学家分享样本，政府比平时更加透明。

显然，各国政府不愿承认自己有问题——尤其是可能产生严重经济影响的问题。世界卫生组织传染病前执行主任戴维·L·海曼回忆说，1990 年代的霍乱疫情使秘鲁损失超过 7.7 亿美元；后来，印度因瘟疫爆发损失了超过 10 亿美元。

由于专利考虑，人们长期以来一直不愿分享样本。例如，2007 年，受 H5N1 影响最严重的国家印度尼西亚决定停止向世界卫生组织 (WHO) 发送病毒分离株，严重阻碍了研究这种新出现的病毒的努力。印度尼西亚认为，他们免费提供的样本将被富裕国家利用来开发一种对发展中国家来说过于昂贵的疫苗。最终，他们确实同意了与世界卫生组织的提案，该提案将允许分享病毒和利润。

关于 MERS 病毒也发生了类似的争吵。病毒学家阿里·穆罕默德·扎基将一个病毒样本送去鉴定，送给了荷兰伊拉斯谟医学中心的阿尔伯特·奥斯特豪斯和罗恩·福歇尔。发现该病毒的病毒学家因发送样本以帮助诊断患者的疾病，以及在传染病警报公告板 ProMed 上发布了他对新病毒病原体出现的担忧而立即被解雇——这是一篇引人入胜的文章。ProMed 上的这份清单提醒了伦敦的医生，他们正在护理一名卡塔尔男子，他可能患有冠状病毒——并促使世界卫生组织立即发布全球警报。

与此同时，伊拉斯谟迅速为MERS 的“序列和宿主受体数据的使用”申请了专利，并坚持要求材料转让协议 (MTA)，声称他们有“道德义务”这样做，以加速疗法开发。虽然沙特人可以理解地感到恼火，但奥斯特豪斯和伊拉斯谟表示，病毒样本可免费用于公共卫生研究。

但是，沙特人正在严重阻碍对 MERS 的研究，特别是现在通过隐藏病例和不分享可能有助于了解 MERS 如何传播的流行病学信息，并帮助阻止这种日益增长的全球性流行病。这是不合理的。

谁受到了影响？谁有风险？

似乎人际传播有限，因此病例主要发生在与指标患者密切接触的人中——家人或医护人员，后者受到的影响相当不成比例。2013 年的一次疫情很好地说明了医院传播。令人欣慰的是，向家庭成员的传播率较低。一个有趣的发现是，与 SARS 一样，似乎存在“超级传播者”，他们将异常多的疾病传播给他人（如“伤寒玛丽”）。最近，据报道，更多医院内获得性传播，包括传播给其他患者。

只有与病例密切接触，然后在两周内出现呼吸道感染的人才建议进行检测。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 通过州卫生部门提供 rRT-PCR 检测。

传播需要密切接触的明显需要是美国疾病控制与预防中心尚未对美国报告的首例病例发出巨大警报的原因，这是一名刚从沙特阿拉伯旅行回来的医护人员。但是，他们正在监控他的旅行接触者。

如果 MERS-CoV 感染在美国确立，美国疾病控制与预防中心提供了针对家庭和居家护理人员的感染控制建议，可在此处获取这里。这是相当标准的，为护理人员提供了关于防护服、口罩和手套的额外建议。

对于医院护理，建议采取接触和空气传播预防措施，基于 SARS 的经验，包括眼部防护。必须采取一丝不苟的感染控制措施，因为 SARS 是通过技术上的疏忽传播的，污染了表面和医护人员。

MERS 导致的呼吸衰竭比 SARS 更快。死亡率现在约为 1/3，但去年死亡率约为 56%。请注意，这远高于 SARS。MERS 病毒似乎对患有严重合并症（如肾衰竭、糖尿病、严重肺部或心脏疾病）的人影响更大。

治疗方法？

除了通常的支持性护理，如机械通气和体外膜氧合（与严重的H1N1流感相同）外，没有任何其他治疗方法。目前没有特定的抗病毒疗法。而且，不要指望未来几年内会出现任何疗法。大多数药物的开发和测试需要大约十年的时间，才能获得监管部门的批准。只有当一家制药公司认为该药物足够有利可图，值得进行研究时，才会发生这种情况。如果以抗生素的研发管线为参考，那么开发冠状病毒疗法的可能性极小。如果疾病仅限于世界上的贫困地区，如埃博拉或被忽视的热带感染，那么开发治疗方法的前景就更加黯淡了。毕竟，感染的利润不如慢性疾病（如糖尿病）、常见的儿童感染疫苗或虚构的疾病（如“低睾酮”）那样高。

一种更快捷的方法是为被发现是重要传播媒介的动物（如骆驼）开发疫苗。这可能只需几年即可实现。

另一种潜在的治疗方法是基于感染后产生的抗体进行免疫疗法，但这还需要很长时间才能实现。

美国可能面临什么情况？

海湾事务研究所的一份有趣报告表明，即将到来的访客浪潮可能会将MERS病毒带入美国。

首先是沙特学生和侨民回美国度暑假。其次是学生在暑假和斋月（为期一个月的白天禁食和反思时期）结束后返回美国或欧洲的大学。斋月结束也标志着朝觐（Umrah）的开始，虽然规模不如伊斯兰教的主要朝觐——朝圣（Hajj）大。最后，10月份可能会出现一波旅行者从前往麦加和麦地那的朝圣返回的浪潮，尽管在去年的朝圣之后没有报告确诊病例，但最近在宗教朝圣者中发现了两起病例。

正如我在关于索契奥运会的帖子中提到的，朝圣（或任何类似的大型聚会）是众所周知的感染传播途径。对于朝觐，每年有来自183多个国家/地区的约300万人前往沙特阿拉伯。在2000-2001年，朝觐导致脑膜炎奈瑟菌性脑膜炎在全球蔓延；现在要求参加者接种针对这种细菌感染的疫苗。去年，沙特阿拉伯劝阻了许多高危人群（老年人、患有慢性疾病的人）进行朝觐。

结论

沙特阿拉伯最近病例激增令人担忧，并且没有明确的上升原因。另一方面，我们现在有了可用的诊断测试，并且（如果可靠地使用）比十年前SARS爆发时拥有更好的感染控制能力。我们仍然缺乏的是透明度和各国之间更好的合作，这在阻止SARS传播方面至关重要。

推荐资源

MERS冠状病毒地图：http://coronamap.com/

加勒特，劳里远离骆驼奶和埃及墓穴蝙蝠

布兰斯维尔，海伦沙特对致命的MERS病毒爆发保持沉默令世界卫生专家感到沮丧

Memish ZA 等人。中东呼吸综合征冠状病毒感染的家庭聚集性。《新英格兰医学杂志》，2013, 368(26):2487-94。（免费）

阿西里，A 等人。中东呼吸综合征冠状病毒医院爆发。《新英格兰医学杂志》，2013, 369;5。（免费）

麦肯纳，玛丽恩审查制度不仅会扼杀言论，还会传播疾病

世界卫生组织

美国疾病控制与预防中心

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