本文发表在《大众科学》的前博客网络中，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
“这都是你的心理作用，”这是患有不明原因疼痛或意外症状的患者经常听到的。
我最近一篇关于罕见疾病和儿童疼痛的文章 引起了许多人的共鸣，促使我深入研究医学文献，并与一些专家和患者讨论了这些话题，以及患有非典型症状的患者所面临的困难。
罕见疾病
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根据美国国立卫生研究院的数据，“罕见”疾病涵盖多种疾病——大约有 6,800 种不同的疾病，每种疾病在美国影响的人数少于 20 万人。虽然每种疾病本身都很罕见，但它们加起来影响了近 3000 万人，即大约十分之一的人，仅在美国。在全球范围内，估计有 3.5 亿人患有罕见疾病。大多数这些疾病都有遗传基础；95% 没有获批的治疗方法。尽管《孤儿药法案》于 1983 年通过，旨在通过提供巨额经济利益来刺激药物开发，但自那以后，只有 326 种新药 上市用于治疗这些疾病，因为它们通常不是足够有利可图的追求。（关于例外情况，请参见 此处，了解戈谢病药物如何被 健赞公司剥削）。
您可能听说过的一些疾病是结缔组织疾病或囊性纤维化，或苯丙酮尿症 (PKU)，因为会对新生儿进行这些疾病的筛查。其他一些是最近才被认识到的 线粒体疾病和 复杂区域疼痛综合征（CRPS，以前称为反射性交感神经性营养不良症或 RSD）的疼痛综合征。美国每年新增超过 50,000 例 CRPS 病例，使其成为比多发性硬化症更常见的疾病，并且与帕金森病相当，但受到的关注却少得多。
对许多疾病缺乏认识造成了巨大的后果。例如，在一项调查中，美国患者平均需要 7.6 年的时间，在就诊 8 位医生后才能得到正确的诊断。在此过程中，他们被误诊了 2-3 次。三分之二的人不得不从慈善机构或公共援助中获得经济帮助，以及其他经济困难。毫不奇怪，75% 的人抱怨抑郁，86% 的人抱怨焦虑和压力。
疼痛
我上个月写到的每个青少年都患有会导致剧烈疼痛的疾病。这通常被误诊为“躯体形式”或“转换”疾病——症状无法用医学诊断解释——从而对患者造成进一步的损害。例如，正如我上个月提到的，贾斯蒂娜·佩莱蒂埃被从家人身边带走，在波士顿儿童医院精神病房里呆了将近一年，因为据报道，医院认为她的症状是精神上的，而不是“真实的”。贾斯蒂娜的家人和医生受到了法院的禁言令，因此我们现在无法了解更多信息。
自从写了关于贾斯蒂娜和罗斯的文章后，我采访了“生病的女孩”，她是一位患有慢性疼痛的青少年，也曾被误诊过一段时间。在 11 岁时，这个女孩突然出现了严重的、致残的膝盖疼痛，没有事先受伤，这是一个常见的诱因。然后她出现了感觉麻木。她的脚变蓝变冷。她看了很多医生，试图找出问题所在，包括一位儿科医生，他说“这不合理，所以一定是她心理作用”。当被问及她如何让她的脚出现不同的温度和颜色时，他回答说“印度有圣人可以做到这一点。” 在被多位医生诊断为 CRPS 后，她看了一位神经科医生，他立即说她没有 CRPS，并在短短 30 分钟的预约中，诊断她患有转换障碍（症状被认为是心理上的，而不是身体上或医学上的原因）。这个女孩说，“这让我非常害怕，这可能是真的”， “但我知道这是真的，我没有想象疼痛……现在我真的对此很生气”。
从那以后，这个女孩为了治疗，跑遍了整个国家。她去了一家住院康复中心，她说治疗师最初拿走了她的拐杖，把它们扔到房间的另一边，让她去捡回来。令人惊讶的是，她似乎并没有像我预期的那样对他们感到生气，因为密集的物理治疗确实使她恢复了行走能力。第二年，RSD 蔓延到她的另一只膝盖，她再次在不同的康复中心住院。此时，她也出现了体位性头晕和心动过速 (POTS，或体位性心动过速综合征) 和 自主神经功能障碍（自主神经系统功能障碍会导致脉搏和血压不稳定，从而导致晕厥和胃肠道症状等）。这些症状被解释为焦虑，并且再次提出了转换障碍的可能性，而不是寻找医学解释。
听到“生病的女孩”的故事，我想知道，如果她最终在波士顿儿童医院就诊，她是否会被关在精神病房里，因为她的父母也可能被指控“到处求医”和虐待儿童。
相反，“生病的女孩”最终吻对了青蛙，找到了她的王子——一位细心、善于观察的医生，他做出了正确的诊断，发现她患有埃勒斯-当洛斯综合征 (EDS)，历史上被视为一种导致关节过度活动的结缔组织疾病，但现在已知它要复杂得多。她现在正在接受针对她的 CRPS、EDS 和其他相关综合征的适当治疗。
转换障碍和 CRPS
听到这些和其他类似的故事，我进一步研究了这些综合征。我首先像我经常做的那样，转向 UpToDate，一个在线订阅资源。儿科 CRPS 章节由宾夕法尼亚大学儿科教授大卫·雪利博士撰写。雪利博士将复杂区域疼痛综合征 (CRPS) 重新归类为“放大的肌肉骨骼疼痛综合征 (AMPS)”。他指出，CRPS 的特点是“肢体出现与病史和身体检查结果不符的极度疼痛，伴有一种或多种自主神经功能障碍的迹象。”他补充说，转换症状“并不少见”。然而，CRPS 的特点是剧烈疼痛，由通常无害的刺激（触痛）引起，水肿，紫绀（通常在血液循环不良时看到的蓝紫色变色）和过度出汗。皮肤和指甲变化很常见。在成年人中，CRPS 通常继发于骨折等损伤（1-2%），尤其是在女性中；在儿童中，诱发性损伤较少见。CRPS 是少数几种可以用客观体征（温度不对称、颜色不对称、异常的毛发和指甲变化）诊断的疼痛病症之一。
雪利建议每天进行数小时的密集物理治疗，而不为这些儿童提供任何止痛药。“治疗从第一次就诊开始，确诊，停止进一步的医学评估，停止止痛药物（这两个步骤有时对医生来说比对孩子更难）……重要的是，团队对治愈这些孩子的能力充满信心，容忍孩子的疼痛，真正关心这些孩子，并理解彼此的角色和立场，因为孩子和父母都倾向于通过玩弄一个成员来分裂团队。”当被问及不提供止痛药时，雪利回答说：“没有很好的数据表明药物有效。最新的 Cochrane 分析不支持使用药物……大多数儿童使用药物的效果不好，有很多副作用，而且很贵。”
我还了解了更多关于 转换障碍 的信息。据说当某种无法充分表达的无意识心理冲突存在时，就会发生这种情况，并“转化”为身体症状。根据定义，它是无意识的，而不是故意虚构的或装病的。
雪利列出了他的诊所常见的转换症状，包括不自主的肌肉痉挛和“昏厥和头晕，通常称为体位性心动过速综合征 (POTS) 或自主神经功能障碍”。他说，“高达 40% 的 AMPS 儿童至少会出现一种转换症状。” 雪利补充说，“绝大多数这些症状都需要忽略，因为关注它们往往会使它们变得更糟。” 值得注意的是，POTS 和自主神经功能障碍是公认的医学状况，可以通过客观测试（例如，倾斜台测试、体位性生命体征）进行测试。这些疾病通常由心脏病专家和神经科医生治疗。
精神病学协会在 DSM-4 中对转换障碍的定义，大致是这样的：“经过适当的调查，该症状或缺陷不能完全用一般医学疾病来解释。” 然而，雪莉曾说过，“一旦确诊为 CRPS，进行进一步的研究将适得其反，因为这会延误治疗，并让患者和家属对诊断产生怀疑。” 但是，如果你没有进行彻底的医学评估，而是基于临床医生的主观印象进行诊断，你怎么知道不存在潜在的生理学解释呢？
对转换症状的研究进行回顾发现，在 20 世纪 50 年代，误诊率为 29%，60 年代为 17%，70 年代以来为 4%。虽然下降幅度令人欣慰，但这仍然是一个相当大的数字，让人不禁想知道，有多少未被识别的导致奇怪症状的医学或遗传疾病仍然被遗漏了。
1. 一种或多种躯体症状令人痛苦或导致日常生活中断
2. 对健康或症状的高度焦虑
3. 过度的时间或精力投入到这些症状或健康问题上
4. 症状持续 6 个月。
即使是主持 DSM-IV 和 DSM-IV-TR 疼痛障碍委员会的医生 Stephen King，也对该标准有将许多人误贴上精神疾病标签的风险感到不安，而事实上，他们更可能是因疼痛管理不当而受苦。
关于 CRPS 和儿童疼痛的不同视角
一方面，我们关注的是对复杂症状的精神病学解释。在过去一年中沉浸在Markingson 案例中，以及精神病学家在精神分裂症药物试验中的滥用行为后，我可能有点愤世嫉俗。我也想起了为了推销更多药物而制造出来的骨质减少症（参见寻找疾病的药物）。
并非所有医生都相信 CRPS 或儿童疼痛的精神病学解释通常是由于转换障碍。我熟悉一个名为儿童疼痛联盟 (TCAAP)的非营利组织。他们的网站（和 YouTube）上有许多视频，这些视频来自去年一个专注于埃勒斯-当洛斯综合征的跨学科会议。虽然这过去主要被认为是关节松动的问题，但 EDS 现在与 CRPS 有许多重叠之处，并且与神经病变、POTS 和偏头痛相关。哈佛大学培训的疼痛专家、布朗大学医学院助理教授兼 TCAPP 医学顾问委员会主席 Pradeep Chopra 博士告诉我，自身免疫性疾病有“很大的成分”，而且在 EDS 中“关节问题是最不重要的”。他看到的许多患有埃勒斯-当洛斯综合征的儿童都表现出 CRPS。最值得注意的是，他观察到，“我从未见过患有转换障碍的儿童。”
同样，前马萨诸塞大学和哈佛医学院的儿童和青少年法医精神病学家 Richard Barnum 博士在TCAAP 智囊团上发言。他也认为，即使转换障碍确实存在，也非常罕见。他在那里指出，患者将转换障碍的“诊断”视为不诚实的指责，并且这使得真正的问题得不到治疗。此外，这种标签永远不会导致有效的治疗，而且具有很强的破坏性，会让孩子们不再寻求进一步的医疗或精神护理。
我对雪莉博士治疗儿童的“训练营”方法的其他方面感到不安，尤其是在进行数小时的强化物理治疗期间不允许儿童服用任何止痛药。作为一名家长和偶尔的患者，我自己觉得这种做法是昧良心的。我也担心，随着他的方法被更广泛地采用，它会导致更多的孩子像在波士顿儿童医院发生的那样被从父母身边带走。令人恐惧的是，发生在贾斯蒂娜身上的事情并非独一无二。
相比之下，Chopra 博士最近获得了马萨诸塞州波士顿总医院的施瓦茨关怀医疗中心颁发的年度富有同情心的护理人员奖。关于他的获奖，Chopra 说， “我正在给这些病人带来希望。[告诉他们]你并不孤单。我不会给你一张纸就让你离开，我会给你比那更珍贵的东西，那就是希望。”…“这些是我们不使用的强大的“药物”。精神上的有效性，爱，提供希望。一位聪明的医生总是可以说，我不知道你有什么病，但我会弄清楚，或者我知道你有什么病，但我不知道如何帮助你，但我会尝试。无论你是否找到答案，病人离开办公室时都会想‘我有一个聪明的人在那里照顾我。’ 这就是富有同情心的护理的全部意义。”
作为一名医生，我理解处理患有慢性、不明原因症状的病人的挫败感。他们通常会很生气和不愉快，这并非没有道理。我知道我们对许多症状没有答案。我毫不忌讳地向病人承认我的知识不足，查找资料，或将他们转诊到其他地方。有时，你知道诊断可能会随着时间的推移变得更加清晰，如多发性硬化症或许多自身免疫性疾病，你可以解释这一点。其他时候，进行诊断很像盲人摸象的故事。你看到或寻找你最熟悉或感觉最有可能的东西。我们的知识有限，而且经常没有足够的时间或机会与同事讨论难以诊断的症状。通常，我们没有可以咨询的人。
而且，作为一个自己会得奇怪疾病的人和患有同样疾病的孩子的父母，我分享了我的病人的挫败感。有时你必须坚持寻求其他意见——这是一种在经济和情感上都代价高昂且令人疲惫的探索。这令人沮丧。但是，正如我提醒自己和我的病人那样，有时你必须亲吻很多青蛙，直到你找到王子。就像 Sick Chick 做的那样。
进一步阅读，资源
一个病人的故事 - 施瓦茨关怀中心成立背后的故事
缺乏数据 - Julie Maher 关于 Maher 博士死于一种罕见癌症的悲惨而动人的故事
JAMA. 2012;308:1331-1332.
特别感谢“Rose”向我介绍了这些教育和倡导组织
儿童疼痛联盟 www.tcaap.org
鸣谢
“可悲的” - Piers Nye/Flickr
Pradeep Chopra，由 Mark Ostow 提供，施瓦茨关怀中心
Sick Chick 的头像和脚，以及疼痛图 - 由她和她的母亲提供
“分子到医学”横幅 © Michele Banks