本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
编者按：本文最初发表于 2016 年 10 月
在我国发生大规模枪击事件后，精神疾病是一个经常被讨论的话题。政客们会提到我们精神卫生系统的不足，并承诺进行立法改革。媒体报道经常暗示，如果枪击者接受治疗，这些悲剧可能永远不会发生。
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但我们国家的对话通常到此为止。我们很少谈论识别危险患者的现实，以及精神卫生服务提供者在这些情况下面临的艰难决定。
作为一名精神病学住院医师，我在我的培训中已经看到了许多这样的案例。每一个案例都会留下印记。坐在一个威胁要杀人的患者面前是很艰难的。这些是患者护理中最黑暗的时刻。
这里有一个可能发生的事情的例子。一位女士因听到声音而去看精神科医生。在预约期间，精神科医生询问声音的情况以及患者如何应对这些声音。
这位女士说，这些声音让她想起了工作中的同事。事实上，患者说她已经开始憎恨她的同事折磨她，如果她查出是谁在背后捣鬼，她会杀了他们。
医生应该怎么做？
这是一个具有深远的道德和法律考量的决定。在这种情况下，临床医生通常会遵循“塔拉索夫规则”。1974 年，加利福尼亚州最高法院的一个案件——塔拉索夫诉加利福尼亚大学评议会案——当法官裁定如果患者表达了对他人的威胁，精神卫生服务提供者有义务打破医患保密原则时，改变了医学实践。
在该案中，一名患者向他的心理治疗师透露了想要杀死一位名叫塔蒂亚娜·塔拉索夫的女性熟人的想法；治疗师警告了当地警方，警方询问了该患者，并认为他没有威胁。然而，没有人警告那位女士或她的家人。该患者不久后刺死了塔拉索夫，她的父母后来起诉治疗师未能警告他们，犯有医疗事故。该案最终提交给加利福尼亚州最高法院，该法院做出了有利于父母的裁决。
在随后的几十年里，数十个州采纳了这一标准，强制要求精神卫生服务提供者采取措施保护受患者威胁的人。
塔拉索夫规则使这种保护义务看起来很直接。如果患者表达了对某人的威胁，医疗保健提供者应尝试联系该人并警告当地警方。在大多数州，医生和其他当局可以对他们认为有迫在眉睫的危险的患者进行非自愿精神病拘留，以便在医院完成精神健康评估。
然而，这些情况并不总是那么简单。如果患者只是在开玩笑呢？有时，患者没有具体指明任何人，就像本专栏前面假设的情况一样。威胁可能是附带条件的，取决于未来可能发生也可能不发生的事情。
在塔拉索夫判决中，马修·托布里纳大法官在多数意见中著名地总结道，“保护特权在公共危险开始的地方结束”。但临床医生在决定履行这项义务时必须小心谨慎；打破医患保密原则同样容易毁掉患者的生活。
以杰克·加纳为例，他是一位前警官，曾在《纽约时报杂志》中被报道。在 20 世纪 90 年代，他接受治疗以解决愤怒问题和与工作相关的压力；然而，在加纳随意发泄了想要伤害让他沮丧的工作同事的想法后，他的治疗师警告了加纳在警察局的同事。
加纳的生活随后崩溃了。他被解雇了，并在他的社区中被排斥。他失去了房子，并遭受了婚姻问题。他最终起诉治疗师违反医患保密原则犯有医疗事故；陪审团同意了加纳的观点，判给他 28 万美元的赔偿金。
治疗师是否拯救了加纳同事的生命？这不可能知道。这就是为什么依靠精神卫生服务提供者来预测暴力如此不可靠的原因。毕竟，绝大多数患有精神健康问题的患者是非暴力的。研究表明，美国不到百分之五的暴力可归因于重大的精神疾病，精神科医生通常无法预测哪些患者以后可能会变得暴力。
作为精神卫生服务提供者，我们尽最大努力评估这些风险，仔细询问威胁性言论、回顾过去的行，为寻求帮助而咨询同事。然而，最终，我们无法知道患者走出大门后会做什么。
保护义务是医学上一个沉重的负担，它既强大又不确定。当医疗保健提供者拿起电话履行这一职责时，我们经常会双手颤抖地这样做，想知道我们是否在做正确的事情。