本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
最近的总统候选人辩论，关于避孕药保险覆盖范围的争论，以及弗吉尼亚州和德克萨斯州立法机构在任何堕胎前强制执行侵入性的、不必要的超声波检查，都突显了宗教在医疗保健中的作用以及政教分离的根本问题。 虽然重点一直放在生殖保健上，但将宗教信仰强加于医疗保健的可及性，对其损害人们选择医疗保健和满足医疗需求的能力的影响更为广泛。
自从我刚开始上医学院，两条原则就作为医学的基础被灌输给我。 首先是寻找——并遵循——医学证据的重要性，以及不这样做所带来巨大的人力成本。 其次是我们通过希波克拉底誓言和几个世纪以来的先例，向公众承诺，将患者的需求放在首位，高于我们自己的需求。 我将我的职业生涯奉献给了这些原则。
我希望分享一些关于医疗保健和宗教之间交叉点的历史背景，以及当我们偏离以患者为中心的护理的这些核心原则时会发生什么，然后在随后的文章中，更多地讲述宗教信仰对研究和公共卫生的影响。
关于支持科学新闻报道
如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻报道 订阅。 通过购买订阅，您正在帮助确保有关塑造我们当今世界的发现和想法的有影响力的故事的未来。
在您阅读时，请思考：“当宗教与您的医疗保健冲突时，谁应该决定什么是对您正确的？”
背景:
获得医疗保健信息、医疗服务和医学研究的机会正受到两种日益增长的趋势的限制：在信仰为基础的医疗系统中注入日益严格的宗教教义，以及实施意识形态驱动而非科学、循证的公共政策。
许多有宗教赞助的医院（长老会、卫理公会、圣公会和犹太教）在功能上是世俗的，并且不根据神学限制患者的选择。 相比之下，宗教教义规定了在一些浸信会医院以及所有基督复临安息日会和天主教医疗保健机构 (HCI) 将会（或不会）提供的服务。 宗教限制不仅影响了生殖保健（这已引起了大部分关注），而且还影响了获得新技术、临终关怀选择、疫苗接种、降低风险咨询，甚至获得科学信息的机会。
或
从角度来看，宗教机构为超过 530 万人提供了住院护理。 截至 2003 年，美国社区医院床位中近 20% 有宗教赞助。 （由于其主导作用，本文重点关注天主教系统。其他宗派团体可能会限制服务，如前所述。）在 22 个州，天主教医院占住院人数的 20-30+%。这些机构同意遵守美国天主教主教会议的规则，《伦理和宗教指令》(ERD)。 在过去的二十年中，天主教医疗系统一直在与世俗医院合并； 天主教的限制通常已被历史上非宗派的医院采用。
有人指出，宗教医疗系统获得了超过 450 亿美元的公共、纳税人支持的资金，包括医疗保险和医疗补助资金。 天主教医院占医疗保险出院人数的 2,486,769 人次（占美国医疗保险总出院人数的 16.6%）和医疗补助出院人数的 976,802 人次（占美国医疗补助总出院人数的 13.6%）。 在天主教医院，一年内有近 1900 万急诊室就诊和超过 1 亿门诊就诊。
回顾达特茅斯地图集医疗保险数据——该数据仅限于Medicare 死者在生命最后两年内的护理子集——显示天主教医疗保健系统* 在 2003-7 年期间获得了超过 383 亿美元，或者仅对这部分有限的患者群体每年就获得了 77 亿美元。 当然，他们也获得了大量的联邦政府、纳税人资助的资金，用于所有其他医疗保险服务和医疗补助。 例如，天主教健康协会也作为“非营利性慈善”组织获得了巨额税收减免。 与此同时，天主教医院资金中只有不到 3% 来自天主教会。
意识形态驱动的政策影响了我们使用循证医学来照顾患者的能力，并产生了广泛的影响。 作为一名传染病医生和临床研究员，我将分享我所目睹的一些影响，包括来自天主教医院和我所在农村社区的世俗医院之间痛苦合并的影响。 （披露：我反对合并，因为我异端地认为医疗保健决策应该在患者和他的医生之间做出，而不是由任何其他人的宗教信仰来支配。）
医生和社区影响
在地方层面，基于宗教的限制可能会干扰获得医疗保健和医生执业资格，即在特定医疗保健机构执业的批准。 医生必须申请并获得在每家医院执业的“资格”。 与天主教有关联的机构要求任何申请执业资格的医生都必须书面同意遵守《伦理和宗教指令》，作为执业的条件； 如果他/她违反了 ERD，即使是为了挽救患者的生命，他/她也不会被授予执业资格，或者可能会被吊销执业资格。
近三分之一的天主教医院位于农村地区。 在许多情况下，天主教医疗系统成为一个县或整个地区唯一的医疗保健提供者。 这尤其影响到农村患者，他们可能无法在数小时路程之外的大城市地区寻求医疗保健。 根据医疗问题的性质、天气和路况、公共交通状况以及缺乏资金/支持，患者通常不切实际或不可行到其他地方寻求医疗保健。
总的来说，更严格的宗教教义解释正在应用于各种问题。 公众和医疗保健消费者通常在遇到问题时才意识到这些限制，因为谈判通常在闭门造车的情况下进行。 在我自己的社区中也是如此，所有谈判方——甚至是市长——都受到禁言令的约束，不得透露拟议合并的细节。
以下是宗教对获得医疗保健的影响的一些鲜为人知的方面。
拒绝条款：披着羊皮的狼
以宗教信仰为由要求豁免为妇女提供全面医疗保健，是对妇女的最新攻击之一。 虽然这些要求被无辜地伪装成“良心”条款，但实际上，它们是彻底拒绝提供服务。
去年夏天，医学研究所建议妇女应获得包括避孕药具在内的全面覆盖，作为她们基本预防保健的一部分，并指出，“为了降低意外怀孕率，这在 2001 年占美国怀孕人数的近一半，该报告敦促 HHS 考虑将食品和药物管理局批准的所有避孕方法以及对所有有生育能力的妇女的患者教育和咨询纳入其中。
意外怀孕的妇女更有可能延迟或没有产前护理，并且在怀孕期间吸烟、饮酒、抑郁和遭受家庭暴力。 意外怀孕还会增加婴儿早产或低出生体重的风险，这两者都会增加他们出现健康和发育问题的机会。”
这项建议非常有道理，因为意外怀孕每年给公众造成约 110 亿美元的损失。 避孕减少了堕胎的需求，绝大多数处于生育年龄（15-44 岁）的美国妇女——包括 99% 的所有有性经历的妇女和 98% 的自认为是天主教徒的妇女——都使用过避孕措施。 然而，美国天主教主教会议 (USCCB) 强烈反对这一理性决定，认为这是对其信仰的侮辱和对其宗教自由的攻击——与此同时，将其僵化的信仰不仅强加于天主教徒（他们已经通过使用避孕措施明确表示不同意），而且强加于整个国家——无论对妇女和婴儿的健康和福祉造成多大的代价。
同样，一些州立法机构变得更加保守，侵蚀了曾经广泛的医疗保健标准和患者获得医疗保健的权利。 其中一种州的权利趋势也使用了所谓的“良心条款”，这些条款不仅被用于豁免个人参与他们个人认为在道德上令人反感的行为，而且越来越多地允许包括医院和保险公司在内的组织豁免自己提供服务、咨询或转诊。
例如，密西西比州通过的立法赋予医疗保健提供者、机构、付款人和潜在雇员绝对权利拒绝参与（包括提供服务、咨询或转诊患者）他们有道德异议的任何医疗服务。 没有任何例外来保护患者的健康或生命。
这不是空穴来风。 例如，在 NH 曼彻斯特的埃利奥特医院与一家天主教机构合并后，一位怀孕 14 周的妇女在羊水破裂后被拒绝紧急堕胎，迫使她被转移到离家 80 英里的医院，否则将面临危及生命的败血症风险。
在路易斯安那州立大学医疗中心，一位患有心肌病的年轻妇女被拒绝进行医学上必要的堕胎，迫使她被转移到德克萨斯州以挽救她的生命。 2010 年在凤凰城，玛格丽特·麦克布赖德修女因允许堕胎以挽救一位病危的 27 岁四子之母的生命而被逐出教会。 有一种宗教命令的模式，通过要求“医生违反当前的护理标准”来危及妇女的生命。
亚利桑那州参议院刚刚通过了一项法案，该法案保护医生因未告知孕妇产前问题或向患者撒谎（如果真相可能导致寻求堕胎的决定）而免于诉讼。 德克萨斯州刚刚牺牲了贫困妇女的癌症筛查和预防保健，因为其中一些资金流向了计划生育——即使这些资金不用于堕胎。 这是因关联而产生的罪责，因为该法律将切断与提供者有任何关联的诊所，无论这种关联多么无关紧要。
类似的法案正在其他几个州和国会中待审。 美国律师协会做出了回应，通过了一项决议，反对“干扰患者从其医疗保健提供者处获得……充分知情医疗保健决策所需的所有相关和医学准确信息的政府行为和政策……由适用的医疗护理标准定义，无论提供者是否选择提供此类护理。”
因此，我们现在有药剂师拒绝配发妇女健康和福祉所需的药物，一些医生越来越不愿意为妇女提供医疗保健，现在立法者限制获得医疗保健的机会。 失去的是这些政策对妇女——尤其是低收入、农村和有色人种妇女——的毁灭性影响，她们别无选择。 作为医生和其他医疗保健工作者，我们历史性的责任一直是满足患者的需求，即使这与我们的个人信仰相冲突。
“良心”与拒绝：历史视角
良心与拒绝之间的这种斗争，或个人权利与社区利益之间的斗争，可以追溯到很久以前，并且不仅限于生殖领域。 即使在 17 世纪的大瘟疫时期，社会也对医生的行为抱有期望，并推定他们会将患者的需求放在首位。 特别是自艾滋病毒/艾滋病时代开始以来，人们的共识一直是，作为一名医生所带来的任何好处和地位，也伴随着独特的社会责任。 在关于治疗义务的历史案例和讨论中，唯一的例外与医疗保健工作者的个人风险有关，通常是由于危及生命的传染病的流行。
尽管它们可能被无辜地伪装成“良心”条款，但这掩盖了它们的本质。 相反，它们是不合情理的条款，允许医疗保健工作者逃避将患者放在首位的职业责任。 拒绝条款剥夺了我们患者所需的护理。 它们应该被公开识别，并直言不讳地称为拒绝提供护理。
临终问题
宗教限制的影响远不止避孕和堕胎。
例如，生前遗嘱（预先指示）可能不会被尊重，即使在一些世俗但有关联的机构中，也因为宗教限制，违反患者偏好和医疗保险通知要求。 （42 C.F.R. ?? 482.13(b)(3), 489.100 至 489.104，如 60 Fed. Reg. 33280-83 (1995 年 6 月 27 日) 中讨论的那样。 2004 年 3 月，教皇约翰·保罗表示，“在持续植物人状态的患者中继续使用人工营养和水合是道德义务。” 虽然尚未因这一声明而做出改变，但天主教健康协会首席执行官迈克尔·普莱斯牧师承认，教皇的声明甚至可能影响“那些未处于持续植物人状态的患者。”
许多组织已向 JCAHO 提出上诉，要求对在某些医疗保健服务和信息方面存在机构伦理或宗教限制的医疗保健实体，明确且及时地以书面形式向潜在患者和工作人员通知这些限制。 （在我们社区合并后，服务在世俗医院和天主教医院之间转移。
我年迈的母亲不得不入住天主教医院才能获得必要的服务（或长途跋涉）。 注册处、入院处、手术室或她所在楼层的任何人都无法告诉我们“如果与医院政策不冲突，生前遗嘱将被尊重”的政策意味着什么，这给本已困难的局面增加了相当大的不必要的压力。 这也违反了《患者自主决定法案》 (PSDA)，该法案要求接受医疗保险或医疗补助资金的机构提供有关患者预先指示是否会被尊重的通知。
从历史上看，合并的医疗保险和医疗补助付款占宗教赞助医院收入的一半——超过 452 亿美元的公共资金：357 亿美元的医疗保险付款、估计 88 亿美元的医疗补助付款和近 7 亿美元的其他类型政府拨款。
结论
《纽约时报》在其最近的社论中正确地将天主教医院和世俗医院之间的合并浪潮描述为“使妇女的医疗保健处于危险之中”。 他们也正确地指出了MergerWatch 在帮助阻止或逆转多起合并案方面发挥的宝贵作用。 但他们也需要解决这些合并对您获得医疗保健的权利的更广泛影响。
比“仅仅”妇女的生殖选择更重要的是。（我将在即将发布的文章中讨论更多影响，特别是对研究和传染病的影响）。肯塔基州州长史蒂夫·贝希尔明智地拒绝了路易斯维尔市公共资助的大学医院与天主教运营的联合体的合并，因为它会将天主教的限制强加给所有各方。 其他社区也应同样仔细地研究此类交易的细节，并确保公众广泛参与，并充分透明地披露对整个社区的潜在影响。
如果宗教组织想将其信仰强加给不认同他们的人，他们是否应该接受公共资金——我们的资金——来拒绝我们需要的和应得的护理？ 他们的“良心”应该凌驾于你的之上吗？ 谁应该决定什么是对您正确的护理？
——————————-
脚注：*该数字可能更高，因为此分析仅包括容易被识别为天主教的系统。 例如，它不包括可能已同意遵守天主教 ERD 的合并机构。
——————————-
本系列之前文章