本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
上周，我进行了一次去大城市的实地考察，参加了忧思科学家联盟和乔治·华盛顿大学公共卫生学院的会议，“FDA 处于十字路口”。我非常尊重 UCS 及其为保持科学非政治化的努力，这是一个我曾撰写和谈论过的话题。他们非常友好地提供了FDA 处于十字路口的网络直播，所以我在这里只分享一点。
阅读枯燥的事实和报告是一回事，而将事情具体化，更生动地理解问题的严重性又是另一回事。
首先发言的是玛格丽特·汉堡博士，她担任 FDA 局长，这是一项令人羡慕的任务，因为她要面对一个固执的国会和挑剔的公众。FDA 负责监管食品安全、药品、分销链、药物和器械——这些占消费者支出的 25%。他们试图仅用约 10,000 名员工来完成这项工作。
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最令我感到不寒而栗的是，80% 的活性成分和 40% 的成品药是在国外生产的，监管很少。因此，受污染药物的问题日益严重，例如肝素丑闻导致多名患者死亡，以及假冒伪劣问题。我不明白为什么这似乎不是一个明显的国家安全优先事项。
会议的大部分内容都集中在处方药使用者付费法案 (PDUFA) 上，该法案是 FDA 的主要资金来源，并且即将续签。根据 PDUFA，制药公司支付年度费用，以及他们销售的每种处方药产品的费用，以换取预期的快速审查时间表。对于器械，有一个类似的，但规模小得多的项目，即医疗器械使用者付费法案 (MDUFA)。一个反复出现的主题是，这些费用也构成冲突，因为 FDA 工作人员感到有压力要仓促批准药物或器械以满足这些时间表，从而使安全性成为次要考虑因素。
同样令人不安的是，戴安娜·祖克曼和其他人提醒我们，对医疗器械的监管非常少。II 类或“中等风险”器械，例如髋关节或膝关节置换物，或用于防止血栓移动到肺部的下腔静脉 (IVC) 过滤器，仅需“与已上市器械基本等效”即可——无需临床试验、制造商检查或其他研究。高风险或 III 类器械（如起搏器）的批准可能仅基于一项小型试验。因此，FDA 批准的所有器械中有 15% 后来被召回也就不足为奇了。令人震惊的是，仅在 2010 年，就有近 5 亿件器械因被认为具有高风险而被召回。
如果至少要求进行上市后研究、注册和监测，所有这些问题都可以更快地被发现。但是审查成本很高，并且 GAO 估计 FDA 在每次 PMA（上市前批准）器械 III 类审查中损失 70 万美元。一种选择是增加器械审查费用，使其与药物的审查费用相当。目前，新药申请的用户费用为 180 万美元，而 PMA 器械的费用为 22 万美元，而 510(k) 器械的预通知和 FDA 批准的费用仅为 4049 美元，制造商认为该器械“与已在市场上的器械基本等效”——尽管等效性似乎是见仁见智的。不幸的是，从历史上看，FDA 工作人员一直面临压力，要批准新药和器械以支持“创新”，而不是专注于安全性。
加州大学旧金山分校的丽塔·雷德伯格博士进一步批评了器械批准流程，指出许多研究设计不佳，数据分析做得不好，或者依赖于替代终点，而不是有意义的患者结局。她还强调需要按性别分解疗效和安全性结果。尽管 FDA 妇女健康办公室强制要求进行此分析（自 1994 年以来），但 性别特异性差异经常被忽略——例如，在 28% 的心血管器械研究中。然而，在一项关于 Thoratec Heartmate II 左心室辅助装置 (LVAD) 的研究中，女性中风的风险高出 3 倍，并且感染和出血更多。已发表的数据未包括性别特异性分析。
另一个需要上市后监测（以及要求进行初步临床试验）的可怕例子是下腔静脉 (IVC) 过滤器。这些“雨伞”被放置在有肺栓塞（可能致命的肺部血栓）风险的患者体内，但他们也面临着抗凝药物引起的高出血风险。宾夕法尼亚州的一项研究发现 IVC 的断裂率为 25%，并且在几例病例中栓塞到心脏。IVC 被认为是仅 II 类器械——中等风险——因此在 510(k) 批准下，在没有临床安全或有效性数据的情况下获得批准。人们可能会问，为什么 FDA 在发布警告医生注意这些问题的报告之前，花了 921 起不良事件病例。
在其他情况下，需要更长时间的随访才能发现问题。例如，在批准 3 年后，发现 Medtronic Sprint Fidelis 可植入心脏复律除颤器(ICD) 具有高导线断裂率，导致死亡。这两个例子都说明了在这种“基本等效”幌子下加速批准的问题。事实上，今年夏天，医学研究所 (IOM) 建议完全废除 510(k) 流程，指出此类 510(k) 器械尚未被证明是安全或有效的。
那么，为什么允许这些有问题的器械开发流程和批准继续存在？人们只需要追踪资金流向即可。器械对相关各方来说利润巨大，从发明者和制造商到插入器械的外科医生或放射科医生。（请注意，医疗保险和保险公司对程序的报销率远高于“思考型”专科。）器械在美国每年的成本为 760 亿美元，而除颤器和人工髋关节等器械的利润率超过 20%。根据彼得·格鲁内维尔德博士的说法，“在 2003 年至 2006 年期间，植入 65 至 84 岁医疗保险患者体内的药物洗脱支架使医疗保险花费了 49.7 亿美元，占冠状动脉疾病患者总成本增长的 89%。ICD 导致的心力衰竭医疗保险人群的成本增加为 8.93 亿美元，占该人群治疗总成本增长的 29%。”
器械也为社区及其立法者带来了利润。在上个月《纽约时报》一篇尖锐的文章中，巴里·迈耶将注意力集中在明尼苏达州国会议员埃里克·保尔森身上，他推动国会进一步放松 FDA 器械批准流程。下个月，他的竞选委员会恰好收到了来自高度关注此类立法结果的团体的 74,000 美元捐款——器械开发商的风险资本家。在过去五年中，此类 旨在放松器械监管的有针对性的政治捐款总额超过 330 万美元。随着医疗器械使用者付费法案即将重新审议，游说的步伐加快了。仅在今年第二季度，医疗器械行业就花费了近 2800 万美元游说立法者处理各种问题。
就 FDA 对器械批准的影响举行了几次国会听证会——再次将重点放在速度而不是安全性上。
不幸的是，患者无法获得针对有缺陷器械的保护，因为最高法院在 Riegel 诉 Medtronic 案中做出了有利于商业的裁决，即如果制造商的器械获得了 FDA 的上市批准，则不能根据州法律对其提起诉讼。结果，成千上万的索赔被驳回。相比之下，在 Wyeth 诉 Levine 案中，最高法院大法官并未支持先占论点，该论点认为联邦法规优先于州法规。因此，就目前而言，器械制造商没有动力谨慎地关注安全性，因为他们受到了后果的保护。幸运的是，《2009 年医疗器械安全法案》已在国会两院提出，该法案将创造公平的竞争环境，并追究器械制造商对产品缺陷的责任。由于受到行业的反对，截至 2010 年 5 月，该法案仍在委员会中停滞不前。（参考文献 36）
在大多数发达国家，医疗器械注册机构会跟踪产品的故障率或并发症发生率，使比较易于进行。美国没有此类全面的器械注册机构。
与药物试验相比，器械试验可能存在更多的财务利益冲突问题，因为临床医生或发明者可能在器械中拥有重要的股权利益，并且由于其技术技能，成为初始器械开发团队的重要成员。
那么可以做些什么呢？
我完全同意专家组的结论
器械的上市前评估，尤其是高风险器械，应要求进行更严格、盲法的临床试验和数据分析，并且不应作为“基本等效”而获得豁免。受试者应包括目标患者——在年龄、性别、种族和合并症方面进行匹配，而不是为了显示不切实际的良好结果而精心挑选。
需要加强对举报人的保护，而不是破坏当前有限的保护。应澄清和加强利益冲突法规；患者倡导团体也应披露其行业背景。国会听证会应保持平衡并强调科学投入……可以做梦，不是吗？
图片来源：图 1 GMTA；图 2 未来犯罪；图 3 NIH，图 4 维基共享资源上的 Madhero88，图 5 Clay Bennett 和基督教科学箴言报，经许可。
本系列之前文章
附录：澄清和更新
Medtronic Sprint Fidelis 是在 PMA 加速审查流程而不是 510(k) 流程下获得批准的。
然而，尽管它不是 510(k) 审查，但 FDA 的这次审查是类似的。事实上，根据 FDA 器械和放射健康中心科学副主任威廉·梅塞尔博士的说法，这款 Medtronic 心脏复律除颤器 (ICD) 导线于 2004 年获得 FDA 批准，“基于台架测试，但没有人体临床数据。”梅塞尔博士进一步评论说，“美敦力公司未能注意到 [小型前瞻性上市后] 研究——包括少于 100 名患者，随访 2 年——其功效严重不足，甚至无法检测到 Fidelis 的中度骨折率增加……”
今天，司法部宣布，美敦力公司已同意向美国支付 2350 万美元，以解决有关其违反《虚假索赔法》的指控，即通过将与上市后研究和器械注册相关的医生付款作为回扣，诱使医生植入该公司的起搏器和除颤器，司法部今天宣布。美敦力公司在民事和解中没有承认不当行为。