本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点。
全球健康问题该如何解决？这是所有人都在思考的问题，此前彼得·阿格雷在本周早些时候就“无国界”疟疾发表了感人的演讲，克里斯蒂安·德·迪夫在最后一次讲座中将世界所有挑战的接力棒交给了年轻的研究人员：“我们这一代人把事情搞砸了……未来掌握在你们手中。”
需求很明确：正如关于生物医学未来的小组讨论中所述，更好的诊断工具将是为那些能够负担得起的人准备的。《经济学人》的科学和技术编辑杰弗里·卡尔在林道会议的闭幕小组讨论开始时，阐述了严峻的现实：“最大的健康需求在发展中国家”。
瑞典卡罗林斯卡学院国际健康学教授、Gapminder基金会创始人汉斯·罗斯林展开辩论，展示了一个动画图表，显示了每个国家随着时间推移预期寿命和生育率的变化。他说，在 60 年代，存在明显的“发展中”和“发达”世界的分野，发展中国家的人们家庭庞大，寿命较短，而富裕国家则相反。罗斯林用孟加拉国的例子来说明他的观点：在 60 年代，孟加拉国是典型的发展中国家，但到 2006 年，儿童生育率降至 2.3 个孩子，人们因为更好的医疗保健而寿命更长。“人们说世界没有变得更好……那简直是胡说八道，”他惊呼道。
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然后，罗斯林转向全球健康领域最具争议的话题：人口。
人口是个问题吗？
德·迪夫前一天的讲座将人口控制设定为控制失控人口增长的解决方案。德·迪夫认为这是物种生存的必要特征，而节育是实现这一目标的首选方案。因此，人口是优秀专家小组讨论的热门话题之一，该小组的成员还包括来自德国癌症研究中心的哈拉尔德·楚尔·豪森、无国界医生组织的乌尼·卡鲁纳卡拉、德国联邦教育与研究部的格奥尔格·许特以及马克斯·普朗克人口研究所的詹姆斯·沃佩尔。
罗斯林问道：未来 20 年会发生什么？人口会持续增长到我们达到“儿童峰值”吗？他展示了一张图表，说明预计 60 岁以上人口的增长幅度最大。因为我们将活得更长，所以老一代的人口数量将超过新生儿的数量。
沃佩尔表示，他不认为人口扩张会成为问题，世界人口将在 80 亿或 90 亿达到峰值。他认为下一个问题将是人口下降。“老年人不如[老龄化人口预期的]那样成为负担，”他说，“晚年健康状况与预期寿命同步增长。”即使是低收入国家，预期寿命也在迅速赶上富裕国家。越南现在的预期寿命比美国 1966 年的预期寿命还要长。
“人们将能够工作更长时间，”沃佩尔补充道。然而，这在政治上极具争议性。在英国，政府延长人们领取国家养老金前的工作年限的提案存在争议。对于年轻人来说，通过税收来支持老一代人的养老金似乎是不合理的，因为他们自己不会从中受益。卡尔说，这引发了“代际冲突”——这让我想到“除了保护环境和世界和平之外，又多了一个问题”。还有什么吗？
那么，将人口增长放在一边，关键问题是钱。罗斯林展示了他的著名图表，揭穿了“发展中”和“发达”国家的迷思。他指出，在预期寿命与人均收入的坐标轴上，很难区分出两个群体——尤其是因为不同国家的发展轨迹不同。例如，罗斯林解释说，中国是先“变健康”，然后“变富裕”，而美国的情况则恰恰相反。因此，罗斯林认为，根据“高收入”、“中等收入”、“低收入”和“崩溃”对国家进行分层更为准确。“这是一个分类学问题，”他说。
钱，钱，钱
“金钱是世界上最好的药物、最好的疫苗、最强的健康决定因素，”罗斯林说。沃佩尔同意：“经济增长将是促进健康增长的真正引擎。”他解释说，这可以扩大可用资源，生物医学研究可以扩大知识库。
但是，财富也必须集中在克服全球健康挑战上。例如，HPV 疫苗的最低价格为每剂 17 美元。这对于宫颈癌是第二大常见癌症的非洲国家来说是遥不可及的。那么，解决资金问题的方案是什么？
最明显的答案是降低药品和医疗程序的成本，以便将治疗送到最需要的人手中。罗斯林告诉我们，他在越南的一位同事——一个中等收入的新兴经济体——需要手术，但根本负担不起。他说：“如果没有提供治疗的资金，研究能做的事情是有限的。”
一个积极的例子是白内障手术，当新的创新使其价格降至 80 美元时，白内障手术在全球范围内变得更加普及。卡鲁纳卡拉提出的另一个例子是抗逆转录病毒药物，与 10 年前相比，抗逆转录病毒药物的分布范围更广。成本已下降 99%，降至每人每年不到 100 美元，现在有 500 万人通过国家资助的项目接受治疗。
罗斯林说，抗逆转录病毒药物的另一个成本担忧是，我们必须通过改变行为来阻止耐药性的发展。“必须指出的是：HIV 耐药性将会发展，药物将再次变得昂贵。”
另一个重要因素是研究成果如何分配的实际考虑。“基本方面之一是基本基础设施的缺乏以及政治家和一些医生的教育不足，”范·豪森说。在中低收入到崩溃经济体国家，这转化为：人们坚持治疗有多容易？
卡鲁纳卡拉以抗逆转录病毒药物 (ARV) 为例，说明如何解决依从性问题。他说，使贫困国家的人们能够服用抗逆转录病毒药物的原因是，创新出了一种每天三次、耐热的药片。之前的方案包括每天服用 24 片药片，其中一些需要冷藏。
另一个障碍实际上可能是诊断本身。在疟疾方面，现在可以使用简单快速的诊断测试代替显微镜。“你可以骑自行车带着它，然后当场进行测试，”卡鲁纳卡拉说。
从政治角度来看，许特表示，富裕国家可以通过建立国际伙伴关系来支持针对影响较贫穷国家的被忽视疾病的研究。“这是一种在需要治疗的国家开发和生产治疗方法的机制，”他说。
欧洲国家还与中低收入到崩溃经济体国家建立临床试验伙伴关系，共同开展研究。这些伙伴关系培养了技术知识、生产能力，并将知识产权保留在需要的地方。
楚尔·豪森认为，降低治疗成本最现实的情景是，由“试点”国家率先使用一种新疗法，例如 HPV 疫苗，然后在全球推广。在某种程度上，HIV/AIDS 也发生了类似的事情，因为富裕国家在解决低收入国家的依从性和定价问题之前，首先寻求帮助自己国家的人民。（分级定价对 ARV 有效，这表明“泄漏”并不像制药行业担心的那样成为问题）。
针对不同问题的不同解决方案
罗斯林说，我们现在的经济融合程度比以往任何时候都高。他说，2006 年，美国 40% 的人口在中国有对应的群体。但他强调，应该对那些被广泛称为“发展中”国家的国家进行重新分类，并适当处理它们的问题。例如，罗斯林认为，小分子疗法可以授权给中等收入国家，因为它们的生产成本较低，但该技术应受到巧妙监管，因为最初的研发成本非常高昂。他说，向中国提供援助是愚蠢的，援助应该给低收入国家——与中等收入国家进行公平贸易才是前进的方向。
但对于“崩溃”的国家，罗斯林认为，解决方案是进行更多研究，并更聪明地应对面临的挑战。“研究在人们可以使用研究成果之前不算完成，”他说。例如，为了使耳蜗植入设备在全球范围内普及，价格需要从 40,000 欧元降至 400 欧元以下。他说，这是可能的，因为新的数字技术非常便宜。
罗斯林说，决定解决方案是“流行病学家的事情”。即使在同一个国家内，不同的解决方案也会对不同收入水平的人产生影响，例如坦桑尼亚的 HIV 传播率。
这很复杂，因为疾病会导致贫困，而不仅仅是反过来。罗斯林说，人们会卖掉一切来治疗所爱之人。此外，重要的是要了解，对于贫穷国家的人民来说，服务和治疗的进口非常昂贵。他们可能在研究方面拥有丰富的资源，但他们可能将 50% 的卫生预算用于药品，而在瑞典，药品支出仅占卫生预算的 10%。这部分是由于市场汇率造成的。
卡鲁纳卡拉说，有时对于中低收入国家来说，问题在于即使有资金涌入，卫生系统也没有能力改善医疗保健。例如，在印度，政府预算中只有 1% 用于医疗保健，而国防预算占 15%。“他们想增加预算，但没有足够的护士或人员来提供服务，”卡鲁纳卡拉说。
有趣的是，卡鲁纳卡拉告诉我们，在非洲，一些工作是由以前是护士的医生完成的，一些工作是由以前是社区工作者的护士完成的。“一旦你创新出受教育程度较低的人也能做的治疗方法，那么你就可以解决能力问题，”他说。
“我们需要一种商业模式和监管模式，使这些想法能够转化为产品和服务——这是制药公司无法做到的，”罗斯林坚持说。
卡尔要求举手表决是否应该缩短药品专利的期限。大多数年轻研究人员都认为 20 年的专利法是不对的。
卡鲁纳卡拉说：“制药公司利用了我们的恐惧，也反映了我们的恐惧。”他解释说，2010 年死于猪流感的人数不到 20,000 人，但每年有 60,000 人死于黑热病。另一种被忽视的疾病是睡眠病，它影响着刚果民主共和国的人民。卡鲁纳卡拉说，由于遭受这种疾病折磨的人们被贫困“隐藏”和边缘化，刚果政府宁愿优先考虑其他疾病的援助资金。“公民社会在这方面可以发挥重要作用……看看行动主义社区在 HIV 方面发挥的作用，”他说。
楚尔·豪森回答了一位年轻研究人员提出的问题，该问题询问制药公司是否会投资于有效但无法获得专利的药物的临床试验——也许是因为这些药物已被用于治疗另一种疾病。楚尔·豪森表示，他相信只要某种药物有效，制药公司就会提供，即使该药物非常便宜，例如阿司匹林的情况。“尽管价格低廉，尽管价格低廉，但在某些情况下，一些制药公司仍会对其进行投资。”
为了结束讨论，卡尔问道：“我们会有足够的钱吗？健康投资何时会开始下降？需求会得到满足吗？”
沃佩尔说，随着人们变得富有，他们会将财富投资于健康，因此对医疗保健的需求实际上会增加，成为 GDP 的一个因素。卡鲁纳卡拉反对说，对于全球健康而言，重要的是区分“基本”医疗保健和其他类型的医疗保健——尽管基本要素是什么很难定义。
罗斯林在辩论中最后发言，他说只有经济增长才能帮助治疗癌症，而癌症是全球健康面临的巨大挑战。他预见到：“健康支出的下降的唯一原因是能源危机，或者经济崩溃将迫使支出下降。”
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关于作者：Christine Ottery 是一位自由科学作家，为《卫报》、《TheEcologist.co.uk》、《SciDev.net》和《连线》杂志撰稿。她最近毕业于英国伦敦城市大学科学新闻硕士专业。她的博客是 Open Minds and Parachutes，推特账号是 @christineottery。
文中表达的观点是作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点。
交叉发布于林道诺贝尔奖得主大会的官方网站——林道会议的互动主页：What to do with a problem like global health