本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
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在政府因医保问题停摆以及平价医疗法案授权的保险交易市场推出的背景下，本月早些时候，一场名为“糖尿病+创新2013”的会议在华盛顿特区召开。此次聚会由哈佛医学院乔斯林糖尿病中心组织，重点关注这种破坏性疾病的预防和治疗，这种疾病在经济和人类方面都是代价最高的疾病之一。它吸引了来自医学、公共卫生、学术界以及商业和非营利领域的领导者。不幸的是，几位原定发言的政府官员因政府停摆而未能参加。
谁负责：患者自己
关于糖尿病管理的最大责任落在患者自己肩上的观点，似乎达成了共识。许多发言者强调，糖尿病会让人感到不知所措，感到自己与众不同、害怕和孤独，这些情绪反应会降低患者自我护理的能力。15岁的哈德利·乔治在会议上发言时说：“患糖尿病最困难的事情是你永远无法摆脱它。”
乔治创建了在线小组“一型青少年”，为其他患有糖尿病的孩子提供在线和面对面社交活动交流的场所。韦伯集团数字营销机构首席执行官拉里·韦伯将她的小组例证的趋势描述为“快速演变为微细分化的社交媒体”。韦伯说，这种趋势为患者提供了巨大的价值，他们需要并且可以立即找到建议和支持。
糖尿病主要有两种类型。2型糖尿病是最常见的，影响了90%的糖尿病患者。过去，2型糖尿病（身体对胰岛素变得不敏感，因此难以调节血糖）通常发生在30岁以上的人群中。如今，令人震惊的是，越来越多的儿童和青少年患上这种疾病，主要是因为他们肥胖。虽然遗传因素在2型糖尿病的发展中起作用，但最大的风险因素是肥胖。
1型糖尿病是由自身免疫反应破坏胰岛素生成细胞引起的，往往发生在30岁以下的年轻、体型偏瘦的人群中，尽管有时老年人也会患上这种疾病。在所有糖尿病患者中，只有约10%患有1型糖尿病；另外90%患有2型糖尿病。
一场规模空前的公共卫生问题
糖尿病患者面临高血压、心脏病、中风、肾功能衰竭、失明和截肢的风险增加。2011年，美国有2600万糖尿病患者，占美国人口的8.3%，但其中700万人不知道自己患病，没有得到诊断。此外，美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计，美国有7900万人患有糖尿病前期，这是一种可逆转的疾病，会大大增加一个人患上完全糖尿病的风险。美国糖尿病协会医学与科学主席约翰·E·安德森在会议上表示，“只有7%到12%的糖尿病前期患者知道自己患有糖尿病前期。”
诺和诺德报告称，如果目前的趋势持续下去，到2025年，美国将有5310万人患上糖尿病。届时，该疾病将给美国造成5140亿美元的损失，比2010年的成本增长72%。
其他一些国家的糖尿病问题甚至更严重。沙特阿拉伯大型连锁药店Al-Nahdi Medical Company首席执行官班达尔·哈穆赫表示，如果目前的趋势继续下去，到2030年，沙特阿拉伯将有50%的人口患上糖尿病。Al-Nahdi公司目前正与乔斯林糖尿病中心合作，其举措之一是将糖尿病筛查中心引入公共交通站点。
会议的主要主题
糖尿病或糖尿病前期患者的主要护理者是患者本人。首要任务是在饮食和运动方面做出明智的选择。糖尿病预防和治疗工作需要让做出这些选择的人们更容易做出健康的选择，这些决定不是孤立做出的，而是在家庭和社区中做出的。多位发言者表示，正确的选择需要成为“默认选择”，无论是在工作场所还是在家中健康饮食、运动还是睡眠。
行为改变应该成为治疗计划的首要步骤。改善饮食和运动习惯比药物治疗更有潜在益处。有助于解决糖尿病的同类习惯也有助于降低一个人患心脏病、癌症、精神疾病和骨质疏松症等肌肉骨骼疾病的风险。
人们发现改善健康习惯很难。为了成功，他们通常需要大量支持。这可以来自不同的护理者，除了医生之外，还包括护士、社工、营养师等。健康指导，尤其是受过培训的同伴，也可以做出巨大贡献，社交媒体上的在线联系也是如此。
初级保健正在改变，但速度不够快
许多发言者强调，初级保健医生在护士和社工等护理团队其他成员的适当帮助下，应该能够管理糖尿病和糖尿病前期患者的医疗方面，而无需大量转诊给专科医生。但是，美国的医疗保健系统使得他们很难做到这一点，并且经常导致初级保健医生在专科护理并非真正必要时将患者转诊给专科医生。几位发言者引用数据称，大多数糖尿病患者每年只看一到两次初级保健医生，每次就诊时间约为7到12分钟，这是因为保险公司的做法。保险公司限制了初级保健医生在患者身上花费的时间，而医生会因此获得补偿。
传统的按服务收费模式根据医生与患者相处的时间以及进行的检查或治疗向医生付费。这种方法未能奖励医生提供高质量的护理或改善患者的健康结果。坦普尔大学医学院教授兼阿勒格尼健康网络苏珊·曼齐表示，目前“在改变付费方式方面正在进行大量试验”。会议期间，许多讨论都集中在电话和视频就诊成为提供可补偿护理的方式上。《平价医疗法案》鼓励试验以质量和结果付费。在一些新方法下，医生和患者都会因患者健康指标或状况的可衡量改善而获得直接现金奖励。
多位发言者强调，即使初级保健医生有更多时间，帮助患者做出持久的行为改变也超出了他们的专业领域。他们在医学院通常很少或根本没有接受过营养或行为改变方面的培训。多位发言者明确表示，患者需要学习和实践新习惯，并获得医生以外的来源的帮助。
颠覆初级保健的常用方法
虽然会议小组的大多数参与者表示，从按服务收费模式转向其他模式既复杂又渐进，但也有少数人不同意。“让我们停止按服务收费，开始做其他事情，”Iora Health首席执行官鲁希卡·费尔南多普勒说。
Iora Health公司已着手彻底改革传统的初级保健，部分方法是将会员患者与私人医生和健康指导配对。费尔南多普勒表示，Iora公司将初级保健的通常5%的资金增加了一倍，并看到了“惊人的结果”。他说，这些结果包括90%的糖尿病患者得到控制，急诊室就诊次数减少一半，住院率降低40%。
Cornerstone Health Care首席执行官格蕾丝·埃默森·特雷尔报告称，她的公司“颠覆了以医生为中心的模式”和短暂的初级保健就诊，重新设计了患者护理和经济激励。“如果依从性好的糖尿病患者与健康教练合作，我们将为他们提供免费药物，”她说，并补充说他们的数据“开始看起来不错”。
许多发言者表示，《平价医疗法案》(ACA) 的全面实施应该会带来许多积极的变化。杜克转化医学研究所社区与家庭医学教授米歇尔·J·林表示，如今，可以说美国医疗保健领域“为时已晚、投入过多、最后一刻才是赚钱的时候”。很快，初级保健将获得更慷慨的补偿，质量将得到奖励。事实上，费尔南多普勒说，“房间里的大象[是] 我们需要的专科医生将比现在少得多。”
发言者表示，《平价医疗法案》支持预防医学。它将授权向护理提供者付款，例如受过培训的同伴担任社区健康工作者，这些人过去通常没有资格获得保险报销。事实证明，这些类型的工作人员尤其能够帮助患者在低收入地区改变生活方式，这些地区居住着大量非洲裔或西班牙裔居民，他们特别容易受到糖尿病流行的打击。这些受过培训的、背景与患者相似的社区居民，通常能够建立信任、持续、亲身的关系，而这并非临床医生的工作职责。
“健康大使”发挥巨大作用
奥萨吉·埃贝科齐恩负责运营惠蒂尔街健康中心，这是一个位于波士顿的“综合健康和社会服务中心”，他看到了受过培训的同伴的价值。在波士顿的低收入社区罗克斯伯里，50%的居民是非洲裔，5%是西班牙裔，糖尿病发病率是波士顿整体发病率的两倍。这种健康差距很常见。糖尿病不成比例地侵袭少数族裔以及那些收入或教育资源不多的人。
埃贝科齐恩的团队招募了当地患有2型糖尿病的妇女，并将她们培训为“健康大使”，通过讲述自己的故事来接触邻居。“我们的一位健康大使减掉了80磅。另一位失去了因糖尿病去世的母亲。还有一位过去认为急诊室医生是她的初级保健医生，”埃贝科齐恩说。惠蒂尔还组织了一种新鲜食品流动车，名为“新鲜卡车流动食品市场”。
健康大使有时会帮助他们的邻居学习购买和烹饪营养食品。有时他们会陪同他们去看医生。几位发言者表示，在有色人种居民可能对医疗专业人员感到非常警惕的地区，这些努力可能具有特殊的意义。“值得信赖的声音是最有效的信使，”非营利组织Enroll America总裁安妮·菲利皮克说，该组织旨在帮助美国人通过新的交易市场注册保险。
Enroll America，这是一个旨在帮助美国人通过新的交易市场注册保险的非营利组织。
食物和运动胜过药物
在会议参与者中进行的一项即时调查中，77%的人表示，糖尿病患者的治疗应强调在工作场所和家中健康饮食以及充足的运动作为首要措施，然后再考虑药物治疗。第二天早上，约125,000名医生的在线社区Sermo的代表向该小组报告说，Sermo医生就同一问题进行的调查也达成了共识。
对于WW Kellogg基金会项目战略副总裁盖尔·克里斯托弗来说，“食物是糖尿病的关键因素。”她补充说，“个人的自我认知以及他们与食物的关系”也非常重要。然而，由于食物荒漠如此普遍，人们常常缺乏获得健康、负担得起的食物的途径。正如许多发言者所称，在我们的“致胖食物环境”中长大，即使是那些可以获得有益健康食物的人，也常常缺乏购买和准备健康膳食的知识、技能和支持。
肥胖是一种社会疾病吗？
人们通常难以改变自己的生活方式，并且经常需要大量支持。所涉及的行为几乎总是社会行为，反映了家庭和社区的影响。百时美施贵宝公司“共同抗击糖尿病”倡议主任帕特里夏·多伊科斯呼吁对糖尿病进行“彻底反思”，并问道：“糖尿病是一种社会疾病吗？”
正如几位发言者指出的那样，在形成新习惯的过程中，许多糖尿病或糖尿病前期患者在被诊断出患有糖尿病之前就存在精神健康问题。对于另一些人来说，诊断可能会引发包括抑郁症在内的精神健康问题。“初级保健在行为健康真正融合的地方最有效，而不是平行运作，”俄勒冈州卫生局局长布鲁斯·戈德堡医学博士说。丽莎·惠特莫尔表示赞同：她说她的组织马萨诸塞州蓝十字蓝盾公司要求每支糖尿病护理团队都必须有临床社工。
为了养成和保持新行为，糖尿病或糖尿病前期患者通常需要大量的外部强化。有些人会在YMCA等实体机构找到这种强化，YMCA现在深入参与糖尿病预防。在CDC和UnitedHealth Group的资助下，YMCA已在24个州推出了一项为期一年、循证的糖尿病预防计划。约翰·安德森表示，该计划每人费用不到300美元。
在YMCA，参与者参加16次每周课程，学习围绕食物和运动的行为改变策略，然后是每月课程。如果参与者达到体重减轻5-7%的目标（研究表明，这一水平可以防止糖尿病前期患者发展为糖尿病），YMCA将获得额外付款。“体重减轻5-7%在预防[糖尿病前期患者]转化为糖尿病方面取得了惊人的效果，”汤姆·博雷加德说。他担任
UnitedHealth医疗改革和现代化中心的执行主任。博雷加德指出，30家大型雇主正在引导感兴趣的员工参加YMCA的计划，并表示“我们无法独自做到这一点。”
几位发言者表示，女性倾向于参加面对面的课程，而男性则觉得吸引力较小。对于男性和那些无法或不愿参加课程的人来说，在线社区和数字工具可能更有效。当然，许多人会同时获得这两种类型的支持。
各种技术放大了患者的力量
几位发言者描述了正在进行的复杂的技术项目，旨在增强患者更好地自我护理的能力。其中一项工作是来自麻省理工学院媒体实验室的CollaboRhythm，其目标是让患者在医生、健康指导、亲戚和朋友的帮助下主导疾病管理。患者可以在自己的设备上轻松访问所有相关数据，并获得来自指导的频繁、详细的建议。他们最初是学习如何管理自己糖尿病的“学徒”，并晋升为可以指导其他患者的“大师”。
电视也开始参与其中。博雷加德报告说，UnitedHealth的医疗改革和现代化中心与康卡斯特合作开展了一个名为
Project Not Me的研究项目，该项目包括让参与者观看一个有趣的、具有教育意义的真人秀节目。该真人秀节目可在研究参与者点播观看，共有16集，与YMCA计划中人们的经历相似。该节目以六位有吸引力的糖尿病前期患者为主角，他们年龄、性别和种族各异，并与一位友好的健康指导合作。
“平均每位参与者观看了每集1.4次，我们知道其他亲戚也和他们一起观看，”博雷加德说。他将该节目的影响描述为“显著的”，称参与者减掉的体重“复制了”在实体YMCA参与者所经历的体重减轻。“观众真的与节目中的人物产生共鸣，”他说，并补充说该节目获得了艾美奖。
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关于作者：米莉·道森，MS，MPH，是Smart Healthy Food（www.smarthealthyfood.com）的创始人。她的文章曾发表在《Woman’s Day》和《Yoga Journal》等杂志上。她还曾为美国肺脏协会和健康促进中心等协会和非营利组织撰稿。她对待良好饮食的方法是，利用食品公司用来向我们推销垃圾食品的所有研究，并将其颠倒过来，以帮助我们吃得健康。