本文发表在《大众科学》的前博客网络中，反映了作者的观点，不一定代表《大众科学》的观点
今天，我将在我的学校史蒂文斯理工学院做一个题为“癌症产业：炒作与现实”的演讲。本次演讲的重点是美国癌症医学的严峻现实与癌症产业及其媒体推手所做的乐观声明之间的巨大差距。以下是我计划在演讲中提出的要点，这些要点扩展了我在之前的文章中提出的观点。——约翰·霍根
大问题、大生意、大炒作
首先，介绍一些基本事实，以说明问题的规模。癌症是美国第二大致命疾病，仅次于心脏病。2018年，美国有超过170万人被诊断出患有癌症，超过60万人死亡。目前有超过1500万美国癌症幸存者仍然健在。根据美国国家癌症研究所的数据，几乎十分之四的人在一生中会被诊断出患有癌症。
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癌症催生了一个庞大的产业综合体，涉及政府机构、制药和生物医学公司、医院和诊所、大学、专业协会、非营利基金会和媒体。癌症护理的成本在过去十年中飙升了 40%，从 2010 年的 1250 亿美元增加到2020 年的 1750 亿美元（预计）。
研究经费也大幅增加。美国国家癌症研究所是一个成立于 1937 年的联邦机构，现在的预算总额超过 60 亿美元/年。这只是非营利基金会（每年 60 亿美元，根据 2019 年的研究）、私营公司和其他政府机构在研究上花费的总额的一小部分。自理查德·尼克松在 1971 年宣布“向癌症宣战”以来，研究支出总额已超过 2500 亿美元，根据 2016 年的估计。
癌症产业的支持者声称，在研究、测试和治疗方面的投资已经取得了“令人难以置信的进步”，并“避免了数百万癌症死亡”，正如美国癌症协会的首页（一家接受生物医学公司资金的非营利组织）所说的那样。2016 年的一项研究发现，癌症专家和媒体经常使用“突破”、“改变游戏规则”、“奇迹”、“治愈”、“本垒打”、“革命性”、“变革性”、“救命” 、“开创性”和“奇迹”等词语来描述新的治疗方法。
美国有 1200 多家获得认证的癌症中心。根据2018 年的一项研究，他们在 2014 年花费了 1.73 亿美元用于面向公众的电视和杂志广告，而 48 家最大支出者中的 43 家“通过使用有力的证词，以欺骗性的方式宣传不典型的患者体验”。2014 年的一项研究得出结论，癌症中心“经常通过引发希望和恐惧的情感诉求来宣传癌症治疗，而很少提供有关风险、益处、成本或保险可用性的信息”。
除了禁烟努力外，90 年后几乎没有净进展
炒作背后的现实是什么？哥伦比亚大学的肿瘤学家阿兹拉·拉扎在她 2019 年的书《第一个细胞：追逐癌症直到最后的代价》中声称，“没有人赢得抗癌战争”。关于进展的主张“大多是炒作，是过去半个世纪以来同样的自命不凡的声音发出的同样的言辞”。拉扎指出，试验已经为儿童癌症以及血液、骨髓和淋巴系统的特定癌症带来了改进的治疗方法。但这些成功案例（涉及不常见的癌症）是“一连串失败”中的例外。
衡量抗癌进展的最佳方法是查看死亡率，即每年每单位人口死于癌症的人数。患癌症的风险随着年龄的增长而增加。（尽管儿童癌症受到很多关注，但 20 岁以下的美国人占美国所有癌症死亡人数的不到 0.3%。）因此，随着人口的平均寿命增长（由于在对抗心脏和呼吸系统疾病、传染病等方面的进步），癌症死亡率也会随之增长。因此，为了计算死亡率随时间变化的趋势，研究人员会调整人口老龄化因素。
通过这种调整（请记住，这使得癌症医学看起来更有利），自1991 年以来，死亡率下降了近 30%。根据癌症产业支持者的说法，这一趋势表明在研究、测试和治疗方面的投资已经获得了回报。支持者经常没有提到的是，癌症死亡率最近的下降是在至少 60 年的上升之后才出现的。目前美国所有癌症的年龄调整后死亡率为每 10 万人 152.4 人死亡，略低于 1930 年的水平，根据最近的分析。
癌症死亡人数的上升和下降与吸烟人数的上升和下降相吻合，滞后了大约二十年。根据非营利网站Our World in Data的数据，1930 年至 1970 年代初，美国的香烟消费量增加了一倍以上，此后稳步下降。吸烟会增加患多种癌症的风险，但尤其是肺癌，肺癌是目前最大的杀手，导致的死亡人数超过结肠癌、乳腺癌和前列腺癌的总和。
在过去二十年中，肺癌死亡率有所下降，但仍然高于 1960 年代的水平，尤其是在女性中，根据Our World in Data的数据。2006 年的一项分析得出结论，如果没有减少吸烟，“自 1990 年代初以来，男性或女性的总体癌症死亡率几乎不会下降。”
新疗法带来小益处、大成本
研究已将癌症与许多内部和外部因素联系起来，尤其是致癌基因、激素、病毒、致癌物（例如香烟中的致癌物）以及随机的细胞复制错误，或“运气不好”。但是，除了吸烟/癌症联系（导致有效的禁烟措施）这一显著例外外，这些知识尚未转化为显著改善的预防措施或治疗方法。临床癌症试验“与其他治疗领域相比，失败率最高”，根据 2012 年的一篇论文。
制药公司不断将新药推向市场。但是一项研究发现，2004 年至 2014 年间获得 FDA 批准的 72 种新的抗癌药物平均延长了 2.1 个月的生存期。2017 年的一份报告得出结论，“大多数癌症药物的批准尚未显示出或并未改善临床相关的终点”，包括生存期和生活质量。作者担心“FDA 可能正在批准许多昂贵且有毒的药物，而这些药物并未改善总体生存期”。
癌症治疗的成本远远超过通货膨胀率，据估计，新药的平均成本超过 100,000 美元/年。患者最终承担了很大一部分费用。据一项估计，超过 40% 的被诊断出患有癌症的人会在 2 年内失去毕生积蓄。
免疫疗法旨在刺激对癌症的免疫反应，引起了极大的兴奋。两位研究人员因在免疫疗法方面的工作获得了 2018 年的诺贝尔奖，一本新书《突破：免疫疗法和治愈癌症的竞赛》声称，它们代表了“我们对癌症以及如何战胜癌症的理解的革命性发现”。
根据Stat News 2018 年的一份报告，制药公司积极推销免疫疗法，患者“正在努力尝试，即使几乎没有证据表明这些药物对他们的特定癌症有效”。2017 年肿瘤学家 Nathan Gay 和 Vinay Prasad 的一项分析估计，只有不到 10% 的癌症患者可以从免疫疗法中受益，而这还是“最佳情况”。
免疫疗法会引发严重的副作用，而且价格也非常昂贵，每年花费数十万美元，肿瘤学家 Siddhartha Mukherjee，《万病之王》的作者，这是一部关于癌症畅销的历史，在去年的纽约客报道中。“随后的住院治疗和支持性护理可能会使总成本达到 100 万美元或更多，”他写道。“如果广泛使用，免疫疗法‘可能会使美国医疗保健系统破产’。”
测试导致过度诊断和过度治疗
在名人声称测试挽救了他们的生命的帮助下，癌症产业已经使公众相信癌症筛查是有益的。我们越早检测到癌细胞，治疗成功的可能性就越大。对吗？错了。过去十年最重要的发现之一是，许多人都有癌细胞或癌前细胞，如果放任不管，永远不会危害他们的健康。尸检显示，许多死于无关原因的人都带有癌组织。
测试无法可靠地区分有害和无害的癌症。因此，广泛的测试导致了广泛的过度诊断，即标记无害的癌细胞。过度诊断反过来又会导致不必要的化疗、放疗和手术。内科医生吉尔伯特·韦尔奇 (Gilbert Welch) 于 2011 年出版了《过度诊断：为了追求健康而使人生病》一书，帮助揭示了过度诊断，他最近称其为“我们对早期检测的非理性狂热的不幸副作用。”过度诊断比假阳性更隐蔽，假阳性是指测试错误地表明存在癌症。活检可以推翻假阳性，但不能推翻过度诊断。
乳房 X 光检查和前列腺特异性抗原 (PSA) 测试导致乳腺癌和前列腺癌的过度诊断和过度治疗率特别高。2013 年 Cochrane 协作组织（一个评估医疗程序的国际专家协会）的荟萃分析估计，如果 2,000 名女性在 10 年内进行乳房 X 光检查，则通过阳性诊断将挽救一名女性的生命。同时，10 名健康女性将接受不必要的治疗，并且超过 200 名“将因假阳性结果而经历多年的重要心理困扰，包括焦虑和不确定性”。
另一家非营利医疗机构 theNNT.com，已经阐明了这些数据背后令人不安的含义。（NNT 代表“需要治疗的人数”，指的是为了使一个人受益而必须接受治疗的人数。理想情况下，这个数字是 1。）NNT 指出，一些被过度诊断的女性可能会“因化疗和大型手术等侵略性疗法而死亡”。因此，筛查带来的任何好处都“会被过度诊断和假阳性造成的致命伤害所抵消”。乳腺癌专家迈克尔·鲍姆（Michael Baum）曾帮助建立了英国的乳腺癌筛查计划，他一直主张放弃此类计划，他认为这些计划可能缩短的寿命比延长的寿命还多。
至于 PSA 检测，一个联邦医疗专家小组估计，在 55 至 69 岁之间接受 13 年检测的 1000 名男性中，可能有 1.3 人避免死亡。但是，对于每一个生命得到延长的男性来说，更多的人会经历“假阳性结果，需要进行额外检查和可能的 前列腺活检；过度诊断和过度治疗；以及治疗并发症，例如大小便失禁和勃起功能障碍”。该工作组在 2017 年的一项分析中估计，有益的 PSA 检测与假阳性和过度诊断的比率高达 1/240。
考科蓝协作组织在 2013 年的一项荟萃分析中发现，PSA 检测“对降低死亡率没有显着影响”。NNT 表示：“对所有男性进行 PSA 检测的常规筛查策略会导致干预措施无法挽救生命，反而可能会造成伤害。” 前列腺特异性抗原的发现者、病理学家理查德·阿布林（Richard Ablin）称 PSA 检测为“以利润为驱动的公共卫生灾难”。
全因死亡率与特定死亡率以及“扭曲数据”
对特定癌症进行检测的研究通常会关注归因于该癌症的死亡率。因此，如果接受乳房 X 光检查的女性死于乳腺癌的几率低于未接受乳房 X 光检查的女性，则认为乳房 X 光检查有效。这种方法可能会夸大检测的好处，因为它可能会忽略直接或间接由诊断引起的死亡。毕竟，手术、化疗和放疗可能会产生灾难性的医源性影响，包括心脏病、机会性感染、其他形式的癌症和自杀。
因此，一些研究会测量“全因”死亡率。流行病学家约翰·约阿尼迪斯（John Ioannidis，因揭露科学可重复性危机而闻名）等人进行的 2015 年荟萃分析发现，对于无症状患者，乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、肺癌、宫颈癌、口腔癌或卵巢癌的检测没有降低全因死亡率。
在《欧洲临床研究杂志》最近的一篇社论中，约阿尼迪斯和四位合著者认为，癌症筛查（尤其是乳房 X 光检查和 PSA 检测）弊大于利，应予以放弃。他们预计这一提议会遭到“强烈反对”。他们指出，筛查“是一项大生意：更多的筛查意味着更多的患者，更多的诊断和临床部门的临床收入，以及更多需要护理和随访的幸存者。”
癌症支持者通常会指出生存率的提高，即从诊断到死亡的时间长度。由于更广泛和更高分辨率的检测，可以更早地发现癌症，因此某些癌症的生存率确实有所提高。但是，正如2015 年的一项分析所指出的那样，一般来说，人们不会因早期发现而延长寿命。他们只是带着癌症的诊断活得更久，并承受所有有害的情感、经济和生理后果。
使用生存率来宣传检测是乳房 X 光检查的批评者所说的“扭曲数据以使其承认人们已知的事实”的一个例子。关于筛查的数据实际上表明，数百万男性和女性不必要地忍受了癌症诊断和治疗的创伤。我认为这是一个令人发指的医疗事故。
癌症行业的腐败
美国在医疗保健方面采取的积极进取的态度在普通医学和特别是癌症医学方面都行不通。美国在医疗保健（包括癌症护理）方面的人均支出远高于任何其他国家，但更高的支出并未延长寿命。事实恰恰相反。根据2015 年的一项研究，在癌症护理方面的支出远低于美国的欧洲，癌症死亡率较低。根据我们的世界数据，墨西哥、意大利和巴西等国家也是如此。
美国的方式助长了腐败。根据肿瘤学家维奈·普拉萨德（Vinay Prasad）在《Stat News》上发表的 2019 年的一篇文章，许多癌症专家接受他们所开药物的公司的付款。普拉萨德认为，这种做法“导致我们庆祝边缘药物，好像它们是改变游戏规则的药物一样”。“它导致专家忽视或淡化癌症临床试验中的缺陷和不足。它使医生对癌症药物的惊人价格保持沉默。”
去年，《纽约时报》和《ProPublica》报道，斯隆凯特琳癌症中心的最高官员“屡次违反关于财务利益冲突的政策，助长了一种利润似乎优先于研究和患者护理的文化。”斯隆凯特琳的首席医疗官何塞·巴塞尔加（Jose Baselga）“未能在医学期刊的数十篇文章中披露来自制药和医疗保健公司的数百万美元付款。”巴塞尔加离开斯隆凯特琳，成为制药公司阿斯利康的癌症研究负责人。
肿瘤学家渴望产生可货币化的研究成果，这可能会损害其研究的质量。2012 年对 53 项“里程碑式”癌症研究的调查发现，只有 6 项可以重复进行。所谓的可重复性项目：癌症生物学已经审查了 14 项最近被高度引用的研究，并且只确认了 5 项没有异议。
解决方案：温和的癌症医学？
那么，解决所有这些问题的方案是什么？一些医疗保健专家支持“保守医学”作为降低医疗保健成本和改善结果的一种方式。在去年出版的宣言《成为一名医疗保守派的理由》中，四位医生（包括前面提到的维奈·普拉萨德）敦促同事认识到人体“固有的自愈特性”，并承认“临床医生对结果的影响有多小”。因此，医生将保护自己“免受我们最大的敌人——傲慢的侵害”。
作者强调，医疗保守派乐于采用新的疗法，“当益处明确且证据确凿且无偏见时”，但许多所谓的进步“充其量只能提供微薄的好处”。正如我所设想的那样，保守的癌症医学将减少检测、治疗、恐慌、军事风格的言辞和炒作。它将认识到医学的局限性，并且它将遵守希波克拉底誓言：首先，不造成伤害。
医生无法独自实现向保守癌症医学的转变。我们消费者必须帮助他们。我们必须认识到医学的局限性和我们身体的自愈能力。我们必须抵制充其量只有微薄好处的检测和治疗。我们可能永远无法治愈癌症，癌症源于我们复杂的生物学与熵（所有系统向无序发展的趋势）的碰撞。但是，如果我们能控制住我们的恐惧和贪婪，我们的癌症护理肯定会得到改善。
最后说明：我想感谢我上面引用的专家——约翰·约阿尼迪斯、悉达多·穆克吉、维奈·普拉萨德、阿兹拉·拉扎和吉尔伯特·韦尔奇——以及考科蓝协作组织和theNNT.com，他们对癌症医学进行了坦率、勇敢的评估。像这些人及其团体代表了我们医疗改革的最佳希望。我们只需要倾听他们。
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