本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
多年来，我一直在抱怨医学的缺陷，尤其是在精神疾病和癌症方面。但与剑桥大学科学哲学家雅各布·斯特根加的抱怨相比，我的抱怨就显得温和了。
斯特根加在牛津大学出版社出版的《医学虚无主义》一书中，对医学提出了毁灭性的批判。他认为，大多数治疗方法效果不佳，许多治疗方法弊大于利。因此，我们应该“对医疗干预措施缺乏信心”，并更加谨慎地使用它们。这就是斯特根加所说的医学虚无主义。我从经济学家拉斯·罗伯茨那里了解到了《医学虚无主义》，他最近在热门播客EconTalk上采访了斯特根加。
斯特根加指出，对医学的怀疑态度，有时被称为“治疗虚无主义”，曾经很普遍，甚至在医生中也是如此。1860年，哈佛医学院院长奥利弗·温德尔·霍姆斯写道，“如果现在使用的全部药物可以沉入海底，这对人类来说会更好——对鱼类来说会更糟。”
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随着麻醉、无菌外科技术、疫苗和真正有效的治疗方法（尤其是针对传染病的抗生素和针对糖尿病的胰岛素）的出现，这种愤世嫉俗的态度逐渐消退。斯特根加将后两者称为“神奇子弹”，这个词是由医生/化学家保罗·埃尔利希创造的，用来描述那些针对疾病病因，而不破坏身体健康功能的治疗方法。
研究人员一直在努力寻找更多的神奇子弹，但它们仍然很少见。例如，伊马替尼，商品名格列卫，是“一种特别有效的治疗方法”，用于治疗一种类型的白血病，斯特根加说。但格列卫有“严重的副作用，包括恶心、头痛、严重的心力衰竭和儿童生长迟缓”。
大多数其他形式的癌症，以及心脏病、帕金森病、阿尔茨海默病、关节炎、精神分裂症和躁郁症，都缺乏治愈方法或可靠的治疗方法。斯特根加写道，许多“广泛使用”的药物“几乎无效，并且有很多有害的副作用”。例子包括用于高胆固醇、高血压、二型糖尿病和抑郁症的药物。
斯特根加警告读者，不要在没有医疗监督的情况下停止服用处方药，因为突然停止可能会有风险。但斯特根加认为，如果我们减少治疗的频率，我们的健康状况将会改善，成本也会降低。正如希波克拉底曾经说过的那样，“无为也是一种好的疗法。”
斯特根加预料到有人会反对这一论点，他强调自己并非反科学或反医学。恰恰相反。他的目标是改进医学，使其与严谨的研究实际揭示的治疗方法的利弊相一致。他的论点不应使“替代”医学的倡导者感到鼓舞，因为与主流医学相比，替代医学的经验依据更少。他写道
如果发生严重事故，我最想去的地方是重症监护室。对于头痛，阿司匹林；对于许多感染，抗生素；对于一些糖尿病患者，胰岛素——确实有一些非常神奇的医疗干预措施，其中许多是在七十到九十年前发现的。然而，根据大多数医学消费指标——患者人数、资金数额、处方数量——最常用的干预措施，尤其是近几十年推出的干预措施，为医学虚无主义提供了令人信服的理由。
以下是关键点
医学研究倾向于积极结果。斯特根加的书的核心是他对临床试验的批判。每个人都想要积极的结果。患者渴望被治愈，并且容易产生安慰剂效应。期刊渴望发表好的医疗新闻，期刊和大众媒体会宣传它，公众也会阅读它。研究人员可以通过证明某种治疗方法有效来获得资助、荣誉和终身职位。
最重要的是，生物医药公司是研究的主要赞助商，它们可以从一种获得批准的药物中赚取数十亿美元，比如百忧解。斯坦福大学统计学家约翰·约安尼迪斯揭露了科学文献中的缺陷，斯特根加多次引用了他的观点，他认为医学研究中“利益冲突比比皆是”。约安尼迪斯在2016年直言不讳地断言，大多数临床研究“没有用”，这意味着它对“健康和疾病结果没有影响”。
随机对照试验是医学研究的黄金标准，旨在最大限度地减少偏差。通常，受试者被随机分为两组，一组接受潜在的治疗，另一组接受安慰剂。研究人员和受试者都是“盲法”，这意味着他们不知道谁在接受药物或安慰剂。
但正如斯特根加指出的那样，研究人员在设计、实施和解释试验时必须做出许多判断。因此，随机对照试验远没有看起来那么严格和客观，而是更“可塑”，或者更容易被操纵。荟萃分析也是如此，荟萃分析评估来自多个试验的数据。
这种可塑性解释了为什么不同试验的结果差异很大，以及为什么行业赞助的研究比独立调查更有可能显示出益处。行业相关的研究人员进行的抗抑郁药荟萃分析提到负面影响的可能性降低了22倍，而独立分析则不然。另一项分析显示，公司赞助的高血压治疗比较研究更有可能偏袒赞助商的治疗方法，而不是其他替代方法，可能性高出35倍。
更严格的研究显示益处更少。渴望获得积极结果的研究人员可能会进行p值操纵，这涉及到在研究之后制定假设并寻找数据来支持它们。p值操纵是一种选择性采摘的形式，它允许研究人员将重要性归因于可能是随机相关的因素。防止p值操纵的一种方法是让研究人员预先注册研究，并提前详细说明假设和方法。
2015年的一项研究比较了预先注册对联邦资助的心脏病干预试验的影响。在2000年之前进行的试验中，当时预先注册开始生效，57%的试验显示干预措施有益处，而之后的试验中只有8%显示有益处，之后的试验也减少了行业投入，增加了独立研究人员的投入。斯特根加指出，平均而言，2000年后的干预措施“没有帮助”。
由独立研究人员组成的、具有高证据标准的Cochrane协作组织进行的荟萃分析报告积极结果的可能性比其他团体的荟萃分析低一半。斯特根加说，这些研究令人不安的含义是，“医学中更好的研究方法导致对有效性的估计降低。”总的来说，这一点值得强调，医学治疗研究的严谨性与它发现的益处成反比。
药物的有害影响被低估了。斯特根加指责美国食品药品监督管理局 (FDA)与行业联系密切，在批准药物时设定的门槛过低。他引用了一位资深 FDA 流行病学家的抱怨，该机构“一直高估了其批准和拒绝的药物的益处，淡化或忽视了安全问题。”
研究普遍低估了不良反应。初步的“安全性”试验几乎总是未发表，许多后来显示出很大程度上是负面影响的试验也是如此。此外，已发表的研究通常不提供关于因药物不良反应而退出研究的患者的数据。药物的有害影响通常在监管机构批准后才被曝光。一项研究发现，批准后监测中危害被低估了 94%。
最近在批准后撤回的药物包括（这些是通用名称，请在谷歌上搜索商品名）伐地考昔、芬氟拉明、加替沙星和罗非昔布。尽管安全问题日益严重，但仍留在市场上的药物包括塞来昔布、阿仑膦酸、利培酮、奥氮平和罗格列酮。
最后一种药物，以商品名文迪雅销售，用于治疗二型糖尿病，在早期研究中增加了患心脏病和死亡的风险。制造商声称，一项新的试验表明风险大大降低，但斯特根加认为，该试验排除了最有可能发生不良反应的受试者。
医疗保健提供者从事“疾病兜售”。斯特根加指责医生和制药公司通过发明疾病和将常见疾病病理化来扩大市场。他称这种做法为“疾病兜售”。可疑的疾病包括不宁腿综合征、勃起功能障碍、经前焦虑症、口臭、男性秃顶、注意力缺陷多动障碍、骨质疏松症和社交焦虑症。
斯特根加指出，FDA 最近在所谓的患者权益倡导团体“扳平比分”的积极游说后，批准了氟班色林用于治疗“女性性功能障碍”。该团体指责 FDA 存在“性别偏见”，因为它“批准了治疗勃起功能障碍的药物，但尚未批准治疗女性性欲的药物”。据报道，游说活动由氟班色林的制造商组织和资助，荟萃分析表明，氟班色林具有边际效益和显著的不良反应。
同样，医生们不断地在新的群体中“发现”疾病。一个特别令人不安的例子是婴儿精神疾病的诊断。《纽约时报》报道，2014 年，医生为两岁及更小的婴儿开了 83,000 张抗抑郁药处方和近 20,000 张抗精神病药物处方。
筛查不能挽救生命。虽然斯特根加关注治疗方法，但他也不赞成检查。预防保健的一个主要内容是对无症状人群进行疾病筛查，以便早期诊断并获得更好的结果。不幸的是，斯特根加写道，筛查可能导致“假阳性诊断、过度诊断和过度治疗”。（过度诊断是指检查检测到小肿瘤或其他异常，如果置之不理，永远不会造成伤害。）
大多数对筛查的评估都检查了针对某种疾病的检查——例如乳房X光检查或PSA前列腺癌检查——与未经检查的对照组相比，是否降低了该疾病的死亡率。虽然这种针对特定疾病的方法似乎合理，但它可能会通过错误地排除因疾病、治疗或检查（例如结肠镜检查引起的结肠穿孔）导致的死亡，而不适当地偏袒检查。因此，一些研究人员认为，应该通过计算筛查组和未筛查组的所有死亡人数（无论指定的病因是什么）来评估检查。
2015年的一项综述检查了针对四种主要杀手（癌症、心脏病、糖尿病和呼吸系统疾病）的常用检查。该研究发现，很少有筛查方法能降低特定疾病的死亡率，而且没有一种方法能降低全因死亡率。作者得出结论，“需要谨慎地缓和对筛查在降低死亡率方面的重大益处的期望。”
现代医学被高估了。斯特根加认为，现代医学在提高平均寿命方面获得了过多的赞誉。他引用了学者/医生托马斯·麦基翁在 1970 年代汇编的证据，即寿命的延长与其说是疫苗、抗生素和其他医学进步的结果，不如说是生活水平、营养、水处理和卫生条件的改善。
尽管受到批评，麦基翁的工作仍然具有影响力。此外，医疗保健提供者经常违反希波克拉底“不伤害”的誓言。2013年的一项研究估计，美国每年发生超过 400,000 例“可预防的医院引起的死亡”，多达 800 万患者遭受“严重伤害”。
斯特根加承认，“医学虚无主义”听起来很可怕。有些读者可能更喜欢他更乐观的措辞“温和医学”，它呼吁减少对治愈的强调，更多地关注护理，包括疼痛管理（尽管当前的阿片类药物流行病表明，疼痛管理也存在风险）。一些主张减少治疗的医生称自己为“医学保守主义者”。
但我喜欢“医学虚无主义”，因为它刺痛人心。它给了医疗保健提供者和消费者一记急需的耳光，我们需要这记耳光来唤醒我们，让我们摆脱对糟糕现状的接受。如果更多的人接受医学的局限性并采取相应的行动，我们的健康肯定会改善，我们的成本也会直线下降。
斯特根加的书并非完美无缺。他有点重复，并且过分喜欢贝叶斯分析。（在我看来，他的贝叶斯计算只是证实了一个常识性的结论，即我们应该警惕在长期失败的领域中所谓的突破。）他对医学在某些进步（尤其是疫苗）方面的功劳有点吝啬。
和EconTalk的拉斯·罗伯茨一样，我希望斯特根加能更多地关注癌症治疗，这方面我最近一直很关注。斯特根加会建议被诊断出患有乳腺癌或前列腺癌的朋友放弃治疗吗？他自己会放弃治疗吗？（我计划在后续文章中介绍他对这些问题和其他问题的回答。）
尽管如此，我还是要为斯特根加的重要、及时、勇敢的书鼓掌。它补充了其他对医学的严厉批评，例如吉尔伯特·韦尔奇的《少即是多：医学如何迷失方向，以及如何在恢复健康的同时节省资金》、玛西娅·安吉尔的《制药业真相》、本·戈尔达克的《坏药》、伊丽莎白·罗森塔尔的《美国式疾病》和罗伯特·惠特克的《流行病剖析》。我希望《医学虚无主义》能得到广泛的阅读和讨论，并有助于在医疗实践、研究和沟通方面带来改革，这些改革是我们迫切需要的。
延伸阅读:
请参阅我的后续文章，“精神病学可以自我治愈吗？”
如需医疗专家对治疗方法的客观评估，请访问Cochrane协作组织（最近因创始人之一被驱逐而陷入动荡）、The NNT（代表“治疗所需人数”，即必须接受治疗才能使一个人受益的人数）和Rxisk.org（也提供患者关于药物效果的报告）的网站。