本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点。
近期，减肥研究成为了新闻头条，这让我好奇我的朋友加里·陶布斯在做什么。在过去的十几年里，陶布斯从一名普通的记者转变为膳食科学领域的主要人物，他帮助为研究筹集了数百万美元。在《好卡路里，坏卡路里》（2007年）、《我们为什么会变胖》（2010年）和无数篇文章中，他认为碳水化合物，尤其是精制谷物和糖，比脂肪本身或食物的纯粹数量更让我们发胖。
我在2011年的一篇文章中表达了对陶布斯假设的怀疑。(另请参阅我在Bloggingheads.tv上与他的聊天。) 2012年，我报道说陶布斯共同创立了一个非营利组织“营养科学倡议”，简称NuSI，以对包括他推荐的饮食在内的不同饮食进行严格测试。我给陶布斯发了邮件，问了他几个问题。
霍根：NuSI资助的研究进展如何？
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陶布斯：在我们的第一次筹款活动中，我们筹集了大约4000万美元，用于资助三项正在进行的研究。其中一项是试点研究——最近在《连线》杂志的一篇文章中有所描述——其主要目的是收集必要的初步数据，并测试全面试验的方法，这将是对肥胖和体重调节竞争性假设的严格检验，你和我过去曾讨论过这些假设。参与该试点研究的研究人员目前正在整理积累的数据并进行必要的分析。他们也开始设计全面试验的过程。在另外两项试验中，斯坦福大学的研究已经完成了三分之二的受试者，波士顿儿童医院的研究刚刚启动。我们也在与研究人员会面，以设计我们将资助的下一组试验，并且我们正在与慈善家和慈善基金会会面，以筹集必要的资金。我们的计划雄心勃勃，明年应该让我们对是否能够获得必要的支持以实现这一切有一个合理的认识。
我刚刚重读了您2011年的博客文章，这促使我在回答您的其他问题之前补充一点。在您的文章中，您忽略了我在我的两本关于营养科学的书中所努力表达的观点，这对于理解营养科学倡议的目标和目的也至关重要。重点不是阿特金斯饮食是否是一种健康饮食，或者它是否是肥胖、超重和糖尿病患者的最佳饮食干预措施——尽管这是一个需要回答的问题。重点是确定肥胖和糖尿病流行的饮食诱因。是什么让我们变胖？是什么让我们患上糖尿病？是什么导致与肥胖和糖尿病相关的慢性疾病？
我们知道我们的饮食和/或生活方式发生了一些变化，导致肥胖和糖尿病的患病率急剧增加。传统的观点认为，肥胖是一种能量平衡失调，我们在过去五十年里变得越来越胖，仅仅是因为我们比以往任何时候都吃得更多，运动得更少。因此，这是肥胖和肥胖流行的原因，然后是肥胖或至少变胖导致了糖尿病的流行。我的书认为，一个更可能的嫌疑人，一个可能应该是零假设的替代假设是，肥胖和糖尿病患病率的急剧增加是由饮食质量的变化引起的——特别是，容易消化的碳水化合物和糖的摄入量增加。糖，特别是——蔗糖和高果糖玉米糖浆——是关键，正如我在2011年《纽约时报杂志》的这篇文章中所论证的那样。这可以简单地解释为什么食用高碳水化合物饮食的亚洲人口一直保持相对苗条和健康，至少直到最近。他们的饮食中糖分极少。
通过将问题集中在阿特金斯和奥尼什饮食、素食与杂食饮食等方面，记者、公共卫生部门和饮食书籍作者本身将注意力从最重要的问题上转移开，即我们为什么会变胖以及为什么会患上糖尿病。是什么驱动了这些流行病？是因为意志力薄弱——我们吃得太多，运动得太少——还是因为我们饮食中碳水化合物（或脂肪或其他完全不同的东西）的含量？就像您在2011年所做的那样，将问题集中在阿特金斯饮食上，您错过了更大的重点。阿特金斯饮食之所以与之相关，是因为它是一条异常的证据（而且有很多），表明当前的信念体系，或者至少是2002年左右以及直到最近的信念体系——是错误的。我们与非营利组织资助的研究并非旨在确定阿特金斯饮食是否比奥尼什饮食、区域饮食、旧石器饮食或AHA饮食等更健康或更有效，而是将这些极端的饮食干预措施作为工具，以探究饮食中宏量营养素含量对脂肪积累和代谢信号传导的影响（如果有的话）。如果容易消化的碳水化合物和糖对脂肪积累有独立于其热量含量的影响，正如我在我的书中暗示的那样，那么理解这一点对于理解肥胖和糖尿病流行的起源至关重要，我们的公共卫生和医疗干预措施必须考虑到这一点。到目前为止，他们一直认为卡路里就是卡路里，影响脂肪积累的唯一饮食因素是卡路里的摄入和消耗平衡。这是否真的如此，我已经论证过这是非常天真的，这是我们资助的研究试图解决的主要问题之一。
霍根：上个月在《内科学年鉴》上报道的一项NIH资助的研究表明，低碳水化合物饮食优于低脂肪饮食。您有何评论？
陶布斯：关于杜兰大学进行的这项NIH资助的试验，它存在严重的方法学问题，但尽管如此，它与过去15年进行的可能多达二十几项其他试验的结果是一致的，甚至更多。然而，通常这些试验比较的是被建议坚持限制卡路里的低脂肪饮食的受试者，以及被建议坚持想吃多少就吃多少（技术上是随意饮食）的低碳水化合物饮食的受试者。所有此类“自由生活”研究的一个问题，也是NuSI资助的研究试图改善的一个问题是，它们对饮食的依从性很差。通常在三到六个月后，很明显很少有受试者坚持饮食。因此，您可以将这些测试视为比较当您建议受试者食用低碳水化合物饮食时会发生什么，并将其与当您建议受试者食用低脂肪饮食时会发生什么进行比较。您想知道——好吧，我想知道的是，当人们真的确实食用这些饮食并持续多年时会发生什么。而不是当他们被建议这样做时会发生什么，而他们中的大多数人并没有这样做。这项研究和大多数类似研究的另一个问题是，低脂肪和低碳水化合物饮食都提高了所消耗碳水化合物的质量。两组受试者都限制糖和高度精制的谷物——他们用无糖饮料代替含糖饮料，他们少喝啤酒或喝淡啤酒（减少碳水化合物和卡路里）；他们避免甜点，他们可能认为他们在低脂肪组中这样做是为了脂肪含量，但他们也在避免面粉和糖。因此，您可以将这些研究视为比较低脂肪、限制碳水化合物、限制卡路里的饮食与高脂肪、限制碳水化合物的饮食。然而，研究人员并不这样认为，而是简单地认为他们正在比较低脂肪饮食和低碳水化合物饮食。
最后，这些研究通常限制低脂肪组的卡路里摄入，但不限制低碳水化合物组。实际上，杜兰大学的这项试验并非如此，我稍后会提到，但这通常是这样的。问题是，当研究人员报告结果时，他们通常会忽略一个事实，即一种饮食被规定为限制卡路里（低脂肪饮食），而另一种则没有（低碳水化合物饮食）。2010年发表的这项研究就是一个很好的例子。它由NIH资助，是迄今为止规模最大的一项此类试验。研究人员在干预部分提到，低脂肪饮食包括“有限的能量摄入”，而低碳水化合物饮食则没有，但这实际上是他们唯一一次提到它。因此，他们所做的是将限制卡路里且正如我所说的那样限制碳水化合物的低脂肪饮食与既不限制脂肪也不限制卡路里的低碳水化合物饮食进行比较，但您从阅读本文的其余部分永远不会知道这一点。而且由于低碳水化合物饮食效果更好，您必须问自己，卡路里限制是否必要，或者脂肪限制是否必要。研究人员没有解决这个问题，因为他们没有注意到或忽略了这些细节。他们当然不认为这些细节是相关的。
在杜兰大学的这项试验中，饮食干预措施都是随意饮食，这意味着他们没有明确建议任何一组限制卡路里或份量大小。结果，他们发现两组之间的体重减轻差异比之前的试验略大。除此之外，尽管存在所有这些方法学问题（正如我们在您上次写博客讨论这个问题时所讨论的那样），但该试验证实了在其他试验中一直看到的结果。因此，令人欣慰的是，试验仍然看到持续更好的风险因素（即心脏病和糖尿病的替代终点）。这继续表明，如果医生和公共卫生部门要根据循证依据向他们的患者和公众提供关于什么是健康饮食的建议——无论是为了减肥还是体重维持——他们或许应该说出与过去四十年我们被告知的相反的话——即，多吃脂肪，少吃碳水化合物，而不是反过来。同样清楚的是，必须进行更好的试验，对这些饮食干预措施中受影响的所有变量有更严格的理解，并且受试者在遵守饮食建议方面做得更好。再次强调，我想知道的不是如果有人告诉我吃饮食模式A而不是饮食模式B，而我没有忠实地遵循该建议会发生什么。我想知道的是，如果我这样做会发生什么。另一种思考方式是，如果我正在考虑搬到克里特岛，因为我听说地中海饮食是最健康的饮食方式，并且我想尽可能长寿，我希望我的决定是基于关于克里特岛版本的地中海饮食将如何影响我的生活的明确信息，而不是基于将偶尔在地中海餐厅吃饭的人与不吃饭的人进行比较的研究结果。
霍根：最近《美国医学会杂志》上的一份报告发现低脂肪饮食和低碳水化合物饮食之间几乎没有差异，并且似乎支持任何减少食物摄入都有助于减轻体重的观点。您有何评论？
陶布斯：毫不奇怪，这篇JAMA文章也存在严重的方法学问题，因为它或多或少是对我上面讨论过的饮食研究的比较，这些研究在实施方式和解释方面都存在缺陷。因此，首先，这篇JAMA文章实际上并没有将低脂肪饮食与低碳水化合物饮食进行比较，而是将各种名称的饮食相互比较——阿特金斯饮食、奥尼什饮食、区域饮食等等。因此，它并没有解决我想知道的问题，我认为我们都想知道的问题是，当我们限制碳水化合物——或者更具体地说，是容易消化的碳水化合物和糖——时会发生什么，以及如果我们不这样做，例如，只限制膳食脂肪会发生什么。
其次，该分析仅关注这些饮食（或被建议食用这些饮食）对体重减轻的影响，而不是对心脏病或糖尿病风险的影响。早在2002年我在《纽约时报杂志》上写《如果一切都是一个弥天大谎》时，传统的观点是，类似阿特金斯的、高脂肪、高饱和脂肪的饮食是致命的，因为其中含有饱和脂肪。（当您在2011年写博客文章时，这似乎也是潜台词。）对饱和脂肪和高脂肪饮食的恐惧是低脂肪饮食本质上是健康的范式的起源，也是自阿特金斯在1970年代初出版他的书以来，他一直被医学界视为危险庸医的原因。这就是我2002年的文章如此备受争议（委婉地说）的原因。
所以现在是十几年后，而饱和脂肪会杀死我们的论点甚至没有在这篇JAMA文章中提出。它唯一关心的是一种流行的饮食是否比其他流行的饮食对减肥更有效或更无效。同样，当《年鉴》在3月份发表了一项荟萃分析，英国研究人员的结论是，没有足够的证据建议限制饮食中饱和脂肪的含量时，来自旧卫队的批评——那些谴责我2002年《纽约时报杂志》文章的研究人员和权威人士——是这样的：“当然，每个人都知道用精制谷物和糖代替饱和脂肪是不好的，”争论的焦点是，用多不饱和脂肪代替饱和脂肪是否可能对我们有益。因此，我在2002年提出的一个极具争议的观点现在已经成为主流科学，门槛已经提高到关于SFA/PUFA权衡的辩论。
然后，正如我所说，JAMA荟萃分析开始于一系列研究，这些研究具有我上面讨论过的方法学问题，然后将它们进行比较，就好像这些问题不存在并且无关紧要一样。我认为，如果由真正具有肥胖症临床和研究经验的研究人员来完成这项工作，将会受益匪浅，但情况似乎并非如此。但正如我所说，许多甚至大多数肥胖症研究人员往往不关注这些问题。一位关注这些问题的研究人员，塔夫茨大学营养科学学院院长达里什·莫扎法里安，确实在《波士顿环球报》对这篇文章的讨论中提出了这些问题：“在JAMA对商业饮食计划的荟萃分析中，参与者减少了他们的饮食量，也改变了他们的饮食组成，因此不可能知道是什么真正导致了体重减轻。”我认为莫扎法里安在这里一针见血。再次强调，需要的是研究人员更多地关注他们在这些试验中正在改变和没有改变的变量，以便完成更好的试验。