本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
我无法停止思考医学的缺陷。我最近回顾了历史学家安妮·哈林顿的《精神疾病的根源》和哲学家雅各布·斯特根加的《医学虚无主义》，分别批判了精神病学和整个医学。在本文中，我将讨论西达尔塔·穆克吉的癌症医学史《众病之王》。
尽管主题严肃，但《众病之王》在2010年出版时成为畅销书（并获得了普利策奖，并启发了PBS系列节目），这是有充分理由的。穆克吉是一位才华横溢的作家，他作为哥伦比亚大学肿瘤学教授的内部人士身份，为他的书增添了引人入胜的个人维度。他用患者的故事让你着迷，包括他自己的故事，他们渴望被治愈，以及医生，包括他自己，渴望治愈他们。
因此，《众病之王》的情感效果与《虚无主义》和《根源》截然不同。后两本书的总体基调是批判性的，对医学界带有义愤填膺的意味。《众病之王》则相反，是鼓舞人心的。穆克吉在很大程度上表达了他对同事肿瘤学家的钦佩。但所有三本书的实质内容基本相同。都讲述了科学傲慢、过度扩张和大规模失败的故事。
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穆克吉告诉我们，中世纪的医生切除肿瘤，烧灼肿瘤，并用酸液浸泡肿瘤。现代研究人员试图通过寻找“魔弹”来超越这些原始方法，“魔弹”可以在不损害健康组织的情况下攻击疾病。但到了20世纪，癌症的主要治疗方法是手术、放射和化疗，这些方法会切割、烧灼和毒害身体。穆克吉指出，早期的化疗灵感来自芥子气，一种化学武器，而放射线会导致癌症。
医生们不断使治疗方法变得更加“激进”，以努力根除癌症的最后一点痕迹，使其不再复发。医生们从患者身上切除越来越多的组织，并施用越来越高剂量的化疗和放射线，使患者越来越接近死亡。医生们坚持一种穆克吉描述为“颠倒的希波克拉底誓言”的虚张声势。
1933年，外科医生在讨论胃癌时，赞许地引用了一句古老的阿拉伯谚语，“不杀害许多病人的就不是医生。” 对患者生活质量的关注被斥责为“错误的仁慈”。 1962年，一个儿童接受多种化疗药物治疗的病房被称为“屠宰场”。
转到政治领域，穆克吉叙述了癌症研究员悉尼·法伯和慈善家玛丽·拉斯克如何掌握营销和筹款的艺术，并将抗击癌症的斗争变成了一场十字军东征。他们的努力最终促成了所谓的《国家癌症法案》，该法案于1971年由理查德·尼克松签署成为法律，增加了联邦政府对癌症研究的资助。法伯向国会保证，“我们将在相对较短的时间内在癌症问题上取得巨大进展。”
怀疑论者警告说，即将取得胜利的声明为时过早，事实证明他们是对的。 1986年，医生/统计学家约翰·贝勒和合著者伊莱恩·史密斯报告说，在1962年至1985年期间，癌症死亡率上升了8.7%。 “我们正在输掉抗癌战争，”他们宣布。穆克吉写道，这篇文章“震撼了肿瘤学界”。在随后的十年中，肿瘤学家坚持认为他们正在取得进展。但在1997年的一篇文章《癌症未被击败》中，贝勒和海伦·戈尔尼克提供的证据表明，在1970年至1994年期间，随着研究经费的大幅增加，癌症死亡率上升了6%。
更多坏消息接踵而至。在20世纪90年代，骨髓移植——部分原因是患者权益倡导团体的强烈游说——尽管其复杂性、毒性和成本，但仍成为一种流行的乳腺癌疗法。全球约有4万名妇女接受治疗，费用高达40亿美元。穆克吉写道，移植是“大生意”、“大医学、大资金、大基础设施、大风险”。 1999年的一项试验发现，移植疗法“没有明显的益处”。这种治疗使一些妇女患上急性白血病，这“比她们最初患上的癌症更糟糕”。
穆克吉详细介绍了真正的胜利。研究人员已经找到了某些罕见类型癌症的有效疗法，例如淋巴母细胞白血病和霍奇金淋巴瘤，尤其是在儿童中。他们开发了延长生命的药物，例如用于乳腺癌的赫赛汀和 tamoxifen，以及用于白血病和其他癌症的格列卫。他们还揭示了癌症复杂的生物学特性，将其追溯到基因、激素、病毒和逆转录病毒，以及香烟中发现的致癌物。
在本书末尾题为“长期努力的成果”的一节中，穆克吉断言，肿瘤学家的辛勤工作终于得到了回报。在1990年至2005年期间，美国年龄调整后的癌症死亡率下降了15%， “这是该疾病历史上前所未有的下降。” 由于癌症发病率随年龄增长而上升，因此死亡率会根据人口老龄化进行调整。穆克吉将下降归因于吸烟人数的减少以及乳房X光检查等检查和化疗的进步。
他缓和了他的乐观情绪，暗示我们对癌症极其复杂、不断变化的病因了解得越多，我们就越不可能彻底战胜它。穆克吉写道，对癌症生物学的了解“不太可能将癌症完全从我们的生活中根除”。 没有“简单、通用或明确的疗法在望——而且永远不可能出现”。 他说，我们必须接受这个事实，但仍要继续战斗，避免妄想的希望和失败主义的极端。
这是一个明智的建议，《众病之王》是一篇精彩的科学新闻作品，但穆克吉的内部人士身份既是优势也是劣势。 他不想冒犯同事，作为一名研究人员，他必须相信自己的努力会结出硕果。 我一直在想，像哈林顿或斯特根加这样更中立的学者会如何处理同样的材料，并将其更新到目前的情况。 这样一位学者可能会提出以下几点
*癌症仍然未被击败。穆克吉在2010年庆祝的下降以每年约1%的速度持续下去。 根据美国癌症研究所的数据，自1991年以来，美国死亡率下降了27%。 但这种下降是在长期增长之后出现的，长期增长在20世纪90年代初达到顶峰，并伴随着吸烟人数的增加。 癌症与烟草的联系，导致吸烟人数下降（穆克吉很好地讲述了另一个故事），可能比所有其他与癌症相关的科学进步加起来挽救了更多的生命。
目前美国所有癌症的死亡率大致与1930年相同。 根据宝贵的网站“我们的世界数据”，肺癌（迄今为止最大的杀手）的死亡率已恢复到1970年的水平。 虽然某些癌症（尤其是胃癌和乳腺癌）的死亡率最近有所下降，但肝癌、胰腺癌和脑癌的死亡率却有所上升。 癌症的绝对死亡人数持续攀升，从1990年的278,561人增加到2017年的40多万人。
*检查弊大于利。在《众病之王》中，穆克吉对乳房X光检查和其他癌症检查的局限性进行了精彩的讨论（他在2017年《纽约客》文章中再次探讨了这个问题。）他指出，筛查无法捕捉到一些快速生长的癌症，并且它会标记出即使不进行治疗也永远不会造成伤害的肿瘤，这种趋势称为过度诊断。 尽管如此，他仍然声称检查有助于降低癌症死亡率。
这种说法越来越令人怀疑。 用穆克吉的话来说，检查代表着希波克拉底誓言“不伤害”的反转——或堕落。 2015年的一项评论发现，当考虑到所有死亡原因时，癌症和其他疾病的筛查方法都无法延长寿命。 研究表明，乳房X光检查和前列腺癌筛查等检查导致了大规模的过度诊断和过度治疗。
2018年的一项研究警告说，“对于最常用的检查，弊大于利。” 以下段落值得强调：“筛查是一项大生意：更多的筛查意味着更多的患者、更多的诊断和临床部门的临床收入，以及更多需要护理和随访的幸存者。 批评者遭到强烈反对，但并没有太大改变。 然而，我们认为，经过四十多年的巨额投资和令人失望的期望之后，迫切需要进行重大的、彻底的变革。”
*逐利动机腐蚀了癌症医学。美国癌症治疗的费用预计明年将达到1750亿美元，高于2010年的1250亿美元。 穆克吉当然担心费用飙升。 在最近的《纽约客》文章中，他表示担心他正在研究的新型免疫疗法每位患者花费数十万美元，如果包括后续护理，则超过一百万美元。 他希望“持续的、迭代的改进”将使这些药物变得负担得起。
穆克吉可以理解地不愿指责他的肿瘤学家同仁心怀恶意，即贪婪。 但去年四月，《纽约时报》报道称，斯隆-凯特琳癌症中心的最高官员“一再违反关于经济利益冲突的政策，营造了一种利润似乎优先于研究和患者护理的文化。” 斯隆-凯特琳和其他癌症中心为了争夺患者，在2015年花费了1.73亿美元用于一位批评家称之为“误导性”的广告，这些广告利用了“虚假的希望”。
对拨款的激烈竞争也可能产生不利影响。 自尼克松在1971年宣布向癌症宣战以来，国家癌症研究所的预算已从4亿美元增加到57.4亿美元。 2012年对53项“里程碑式”癌症研究的调查发现，只有6项可以重现。 所谓的可重复性项目：癌症生物学已经检查了最近被高度引用的研究。 到目前为止，只有14项中的5项在没有保留意见的情况下得到了证实。
*在医疗保健支出较少的国家，死于癌症的人数较少。美国人均医疗保健支出（包括癌症治疗）远高于其他任何国家，但更高的支出并没有延长寿命。 恰恰相反。 欧洲在癌症治疗方面的支出远低于美国，但癌症死亡率较低，根据2015年的一项研究。 “我们的世界数据”显示，墨西哥、意大利和巴西等国的癌症死亡率也较低。 这些数据证实了人们的担忧，即美国对癌症采取的激进、昂贵的治疗方法弊大于利。
斯特根加和哈林顿在他们的书中主张，精神病学和医学的其他分支应该更加谨慎地实践，更加谦逊和谨慎。 斯特根加称之为“温和医学”。 温和的癌症医学意味着更少的检查和治疗，这应该会降低成本并改善健康状况。
温和的癌症医学在我们的超资本主义文化中似乎不太可能实现。 它只有在我们消费者要求它，并停止坚持获得可疑的检查和治疗时才能扎根。 我们可能永远无法治愈癌症，癌症是我们复杂的生物学与熵碰撞的结果。 但如果我们能够控制我们的恐惧和贪婪，我们的癌症治疗肯定会得到改善。
延伸阅读:
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附录：来自北卡罗来纳州华盛顿市拉里·摩根的评论
北卡罗来纳州研究三角区是一些最昂贵和可疑的医学方法（尤其是癌症治疗）的典型代表。 每年，都有新公司涌现，吹捧“基因疗法”和“靶向疗法”方法，但效果令人怀疑，并且对未来医疗保险（无论是公共的还是私人的）的成本产生了严重影响。
几年前，一位挚友被诊断出患有胰腺癌，不幸的是，胰腺癌通常是无法治愈的，因为当发现时，拯救患者为时已晚。 但她的医生非常乐观地认为，他不仅可以阻止癌症扩散，还可以实现完全缓解。 在听取了他提出的治疗方案组合（手术、化疗、放疗以及一些特殊的基因疗法试验）后，她问他治疗费用是多少。 她已经读到胰腺癌治疗费用高达数十万美元，基因疗法费用超过一百万美元。 他似乎无法或不愿给出费用估算，只是简单地说，“别担心——保险会支付大部分费用。” 相反，我怀疑他只是面临着另一个常见的临终情况，只是做了这个微弱的策略来安慰病人。 她礼貌地拒绝了他的提议，解雇了他，并聘请了一名临终关怀护士在她去世前的几个月里照顾她。 在她去世前不久，当她点击她的吗啡滴注器时，她告诉我，虽然拟议的治疗方案会让她遭受相当大的痛苦，但她主要担心的是，巨额保险账单将被转嫁到国民医疗保险总池中，反映在健康投保人更高的费率上。
当然，我们都同意生命是宝贵的，但这些医疗技术的代价是什么？ 这个问题应该受到各位民主党总统候选人的各种医疗保健政策提案的更多关注。 但这对选民来说可能太复杂了。