本文发表于《大众科学》的前博客网络，反映了作者的观点，不一定反映《大众科学》的观点
观看关于乳腺X线摄影的各种主张和反主张来回交锋，你可能会看得脖子很酸。
这就像很多证据乒乓球比赛。桌子旁有几支队伍持有强烈的意见，他们根据对相同数据的不同解读，猛烈抨击对方的论点。
与此同时，女性被建议如有疑问应咨询医生。而她们的医生可能和其他人一样，容易受到极端观点的影响，并且对科学的掌握程度也可能不比其他人高。
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因此，这里有一份观众指南，以帮助您理解当下一项新研究出现且争论开始时的情况。
首先：所有的“旋转”是怎么回事？
“旋转”在乒乓球中很重要。您可能希望生死攸关的事情在没有公关技巧的情况下得到解决。但戏剧性和情感使这变得困难。
在美国，大约70%的50-76岁女性接受乳腺X线摄影检查。自20世纪50年代后期乳腺X线摄影在美国开始兴起以来，勒纳指出，它具有“神奇的吸引力”。
然而，对另一些人来说，乳腺X线摄影引发了强烈的意识形态上的反对。然后，对乳腺癌风险和乳腺X线摄影益处的大规模过度宣传助长了抵制和失望情绪。也许不可避免地，一场强大的反向运动兴起了——许多乳腺X线摄影的批评者也屈服于公关技巧的诱惑。
总而言之，当您考虑乳腺筛查时，会遇到大量的偏见——认知偏见和统计偏见也是如此。对乳腺X线乳腺筛查保持客观和持续客观并不容易。
游戏规则
关于筛查的数据常常使我们错误地相信，我们能够比实际情况更有效地阻止死亡。将诊断日期提前会延长人们与疾病共存的时间——他们的生存率——无论他们的寿命是否延长。您可以在我之前的文章《疾病预防的错觉：五幕悲剧》中阅读更多关于这些问题的信息。
证明存在准确发现疾病的方法是不够的。早期发现疾病必须对人们在未接受筛查的情况下可能获得的结果产生实际影响。这意味着必须有有效的治疗方法，以便在早期开始治疗时取得成效。而且，必须帮助那些无论如何都会很快被诊断出来的人。
这意味着您需要进行非常大型的随机试验，对女性进行多年的随访，才能接近获得关于乳腺X线摄影的一些答案。当您获得数据时，测试和治疗方法已经发生了变化。此外，由于没有任何研究是完美的，因此想要拒绝结果的人有很多方法可以驳回不符合他们信念的证据。
为了帮助我们更接近获得可靠的答案，需要从针对不同女性群体的多项大型试验中积累大量数据。这意味着需要分析多个复杂且独特的数据库。
如果您查看的数据并非来自充分的随机试验，或者您孤立地查看一两个研究，您不太可能获得可靠的印象。然而，选择性地挑选信息是一种轻松的方式，来说服自己或他人您所相信的是真实的。
查看所有证据也并非易事。由于有大量数据和许多复杂因素，研究人员在分析和结论方面有很多选择。认知和统计偏见在其中发挥作用的空间更大。对于针对年龄处于乳腺癌平均风险水平的女性进行的乳腺X线摄影筛查，情况变得相当极端：数字之间的差异达到10倍是很常见的。让我们沿着试验的轨迹，看看这是为什么。
了解重要的参与者
可以检查来自类似试验组数据的统计工具集称为荟萃分析。（在此处了解关于荟萃分析的5个关键知识。）多年来，乳腺X线摄影试验的荟萃分析数量已超过试验数量。第一个完成的筛查性乳腺X线摄影试验于1963年开始，最后一个于1991年结束。您可以在此处表3.1中看到对关键试验的良好描述。
英国还有一项试验正在进行中。该试验正在测试提前一点开始筛查和延长筛查时间是否有利。女性的招募将持续到至少2016年。针对年龄处于平均风险水平的女性的新试验在很长一段时间内都不会有结果。
需要关注的关键参与者是荟萃分析师，他们的工作是新综述的基础，也是关于乳腺X线摄影的主张和反主张的基础。有3个主要的团体一直在进行荟萃分析：其他综述和立场都是基于使用其中一个或多个作为其关于乳腺癌死亡这一关键问题的来源。（您可以通过我在PubMed Commons上对Peter Gøtzsche Cochrane综述的评论中的链接访问荟萃分析报告。）
Gøtzsche的Cochrane综述是最持久的参与者。它已多次更新——最近一次是在2013年。目前没有进一步更新的计划。（Cochrane综述由Cochrane协作组织发布，这是一个国际组织，负责进行和推广医疗保健的系统评价。）
接下来是由美国医疗保健研究与质量署(AHRQ)为美国预防服务工作组(USPSTF)进行的综述。他们的第一次荟萃分析于2002年完成，并于2009年更新。计划进行一次更新。
第三个关键参与者是2012年英国乳腺筛查独立小组。他们进行了自己的荟萃分析——并将他们的结果与其他荟萃分析进行了比较。他们比较的关键数据在2013年Cochrane更新中没有改变，因此这些数字是最新的。
现在让我们看看记分卡
下面荟萃分析的快照是关于死于乳腺癌的风险。它来自英国小组。每条水平线代表一项关键的乳腺X线摄影研究，显示了置信区间（类似于误差范围）。
完全位于黑色实心垂直线左侧的水平线表示乳腺癌死亡人数的明确减少。如果其中一项研究的线条仅仅是触及到黑色垂直线，那么这意味着乳腺癌死亡人数没有明确的减少或增加。（完全位于右侧的线条则表示一项研究表明乳腺癌死亡人数明显增加。）
底部的菱形总结了所有试验的结果。这里的菱形明显偏左：死亡人数明确减少约20%。位于中间附近的这两条线是来自加拿大的试验，最近报告了更长期的随访数据。新数据不影响此分析的结果。这些试验从未显示出乳腺X线摄影的好处。
三项荟萃分析在分析这些试验中的这个问题时，得出的结果并没有太大的差异（15%到20%）。您可以使用相对风险降低来计算从不同个人风险水平开始的女性群体可能会经历什么。如果您一开始患该疾病的风险非常小，那么15-20%的降低幅度也会非常小。如果您的风险较高，则受益的机会更大。
但是，如果他们在这方面达成一致，为什么基于Cochrane综述的信息经常说，由于筛查，每2000名女性中只有1名避免了乳腺癌死亡，而其他结果却说是不到200名中的1名呢？
部分原因与Cochrane综述专注于特定子集的试验，认为其比更大的试验池更重要有关：即两项加拿大试验加上一项试验。其他人也认为子集质量更好，但并不认为其他试验差到可以忽略不计的程度。
数字可能差异很大的另一个主要原因是，这取决于他们谈论的是哪个年龄段。最终出现在Cochrane综述中的人群往往年龄较小，因此不可避免地，获益较少。让我们看一下英国独立小组为获得可比较数据所做的最大努力（此处表3）。
为了预防一名女性死于乳腺癌，需要邀请接受筛查的女性人数为
Cochrane综述：2,000（包括39岁及以上的女性）
USPSTF，针对50至59岁的女性：1,339，针对60至69岁的女性：377
英国独立小组，针对55至79岁的女性：235
为了预防一名女性死于乳腺癌，需要接受筛查的女性人数估计为
英国独立小组，针对55至79岁的女性：180
人们方法之间的另一个关键区别在于他们使用哪些关于危害发生几率的数据。这尤其包括获得乳腺X线摄影假阳性结果以及因永远不会危及您健康的乳腺癌而接受治疗（“过度诊断”）。这是人们会得出非常不同结果的另一个领域。
受到伤害的几率不是固定的。这取决于您在筛查频率方面做出的选择。如果您每年都去，那么与每2或3年去一次相比，您更有可能受到伤害。因此，研究人员在此方面选择的数据也会根据他们的选择而偏低或偏高。美国正在考虑比英国更长时间和更频繁地对女性进行筛查。因此，对受益人数的估计会降低，而对危害的估计会升高。
英国独立小组计算得出，如果女性从50岁到70岁每3年进行一次筛查，那么大约每180名女性中就有1人可以避免死于乳腺癌。根据该计算，对于每位不会死于乳腺癌的女性，大约还有3名女性将接受不必要的治疗。而且更多的人会因假阳性结果而进行活检。假阳性结果的经历通常令人痛苦，而且这种痛苦可能需要很长时间才能减轻。但它似乎不会增加临床抑郁症或焦虑症。
这里存在很多不确定性——甚至包括我们个人患乳腺癌的风险可能是什么。您是否认为这些几率是值得的，这是一个个人的价值判断。但隐藏在“价值判断”这个短语中的还有其他东西。我们个人的认知和意识形态偏见会影响哪一组数据和论点说服我们，以及我们对收益或危害机会的价值判断。一厢情愿的想法、否认、恐惧、宿命论——所有这些以及更多都在影响我们的思维。
我们常常非常担心向我们提供信息的人的偏见。但最终，我们必须处理的最大偏见是我们自己的。
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2014年10月30日更新：世界卫生组织（WHO）根据对试验和观察性研究的系统评价的分析得出结论，每两年进行一次筛查对于50至69岁的女性来说是值得的（如果这是一个良好的筛查计划——并且女性在知情的情况下决定参与）。他们的估计与英国独立小组的估计相似。
根据非试验证据——因此他们对此不太确定——乳腺X线摄影筛查似乎降低了乳房切除术的发生率。他们说，这可能是由于手术实践的改变，而不是筛查本身。（这些研究比较的是引入筛查之前和引入筛查之后的情况——因此筛查不是唯一不同的因素。）
他们对证据的搜索截止到2012年12月。
我将在PubMed Commons上评论关于乳腺X线摄影的综述和荟萃分析的主要进展。
关于早期检测的更多信息，请参阅我在《预防的错觉：五幕悲剧》一文中的帖子。浏览我在SciAm上关于相关主题的所有帖子。
插图是我自己的（知识共享许可），包括来自Statistically Funny的漫画。
* Hilda Bastian在Absolutely Maybe上表达的想法是个人的，不一定反映美国国立卫生研究院或美国卫生与公众服务部的观点。