美国宇航局计划登月,安全至上

美国宇航局再次将人类送往月球。该机构必须改进其安全报告程序,以保护所有相关人员

Portrait of four astronauts

美国宇航局“阿耳忒弥斯2号”任务的宇航员(从左至右):美国宇航局宇航员克里斯蒂娜·哈马克·科赫、里德·怀斯曼(坐姿)、维克多·格洛弗和加拿大航天局宇航员杰里米·汉森。

美国再次将人类送往月球

世界在四月初见到了计划中的阿耳忒弥斯2号任务的宇航员,并庆祝即将到来的为期10天的航行,这既应该激起怀旧之情,又应该激发新一代对载人航天的热爱。

但在过去60年中发生多次太空灾难之后,“阿耳忒弥斯”计划需要体现美国宇航局在将人类带出地球大气层时对安全承诺。在这些灾难之后,美国宇航局多次改变其安全方法,这是值得称赞的,但通常情况下,该机构的人员忽视了可能本可以预防宇航员死亡的危险信号和报告


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为此,美国宇航局需要使机构员工和承包商能够指出可能的计划弱点,而不必担心遭到报复。该机构需要确保报告机制处于工作、响应状态,并且管理人员能够并且将会对安全问题采取行动。我们希望美国宇航局将承担起这项任务。尽管如此,包括我们与之交谈过的一位举报人在内的一些美国宇航局工作人员认为,该机构还有很长的路要走。

美国宇航局成立还不到九年阿波罗1号指令舱发生火灾,导致三名宇航员于1967年丧生。这场事故令美国公众和美国宇航局内部的许多人感到震惊,并暴露了该机构在建造更复杂的航天器方面准备不足。一些人曾对主要承包商北美航空公司(NAA)的工作质量和火灾风险提出担忧。

其中包括在太空计划中具有强大影响力的人,例如当时的马歇尔太空飞行中心主任沃纳·冯·布劳恩,以及当时的“阿波罗计划”主任空军将领萨姆·菲利普斯。来自国家档案馆和美国宇航局历史部门的文件中一个令人震惊的例子是,该项目的一位分包商曾警告一位美国宇航局经理,现在“最好考虑”火灾风险,而不是事后诸葛亮。

“阿波罗计划”内部的决策者专注于他们的截止日期,没有人敢做任何事情来延迟该计划。他们屈服于群体思维,因为美国宇航局各部门之间缺乏沟通,并且缺乏关注,因为关键的工程里程碑未能考虑到三个人将乘坐全新的航天器飞行这一事实。这导致工程师忽视警告信号,管理者无视担忧。在灾难发生之前,阿波罗航天器计划办公室负责人约瑟夫·谢伊断言,宇航员在舱内吸烟是发生火灾的唯一途径。

正如在1969年的一次采访中所述,在事故发生几个月后,美国宇航局局长詹姆斯·韦伯称火灾是“管理上的失败”,并成立了小组来监督和报告项目的进展情况。他迫使项目负责人下台,包括谢伊和北美航空公司太空部门负责人哈里森·斯特姆斯。局长希望改变“阿波罗计划”的管理结构,因为这场火灾动摇了他对高级管理人员的信心。

韦伯将他在悲剧发生后采取的行动描述为“通过纠正程序来拯救系统”。

从表面上看,美国宇航局变成了一个安全至上的机构。但是,1986年航天飞机挑战者号爆炸打破了这种假设。航天飞机固体火箭助推器各部分之间的橡胶O形环在寒冷天气中收缩并发生故障,导致发射后不久发生噩梦般的爆炸。

再一次,在一次失败的举报回应中,承包商莫顿·蒂奥科尔的罗杰·博伊斯乔利和艾伦·麦克唐纳警告美国宇航局不要在冰点以下温度下发射。调查事故原因的罗杰斯委员会成员乔·萨特得出结论,美国宇航局的组织结构“一团糟,派系竞争,报告线路错综复杂,而且没有高级领导人只关注安全”。

美国宇航局暂停了航天飞机计划两年多,在此期间,它研究了如何更好地识别安全风险以及如何更好地管理安全问题。该机构根据罗杰斯委员会的建议,设立了安全、可靠性和质量保证办公室。即便如此,该机构还是经历了第三次灾难,才受到足够的震动,开始考虑正式确立其安全文化。

2003年,航天飞机哥伦比亚号在重返大气层时解体,导致七名宇航员丧生。爆炸的原因追溯到发射期间从航天飞机外部燃料箱脱落的绝缘泡沫,它撞击了航天飞机机翼的前缘,并破坏了重返大气层期间保护飞船的瓦片。松散泡沫问题多年来一直为人所知

美国宇航局再次努力加强安全措施,哥伦比亚号事故调查委员会成员特蕾西·迪林格总结道:“美国宇航局[没有]系统化的方式来获取反馈。” 2009年,在阿波罗1号火灾发生四十多年后,美国宇航局最终创建了一项正式的安全文化计划

也许自满情绪在所有三起事故中都起到了作用,特别是那些涉及航天飞机的事故,航天飞机已成为一种常规的太空旅行方式。无论如何,这些悲剧提出了一个紧迫的问题,这个问题仍然存在:危险信号为何以及如何如此频繁地被忽视或驳回?

一位美国宇航局安全工程师告诉我们,这是一个悬而未决的问题。这位工程师通过美国宇航局的报告系统多次标记了一个可能的火灾隐患,并认为管理层更感兴趣的是表现出优先考虑安全,而不是确保安全。

2015年,这位举报人向一位经理报告了可能的发射台火灾风险。没有任何改变。这位美国宇航局工程师再次通过美国宇航局的官方安全报告系统和美国宇航局监察长办公室报告了这一担忧。这位工程师说,他们的经理知道这些担忧,但没有采取行动,而是提出了严厉的批评。随着报复和职业安全成为问题,这位美国宇航局雇员提交了一份申诉,最终被转交给了联邦政府的特别顾问办公室。他们还向职业安全与健康管理局提交了他们的担忧。

这位工程师告诉我们,当通过美国宇航局安全报告系统报告该问题时,不清楚该机构是否正在对此采取任何措施,因为为了保护选择匿名的人的匿名性,对于那些不选择匿名的人来说,没有正式的沟通流程。举报人无法与审查担忧的人员积极沟通以提供背景或建议,并且该系统提供的反馈或状态更新极少。

此外,他们告诉我们,直到去年,才将受保护的安全披露的反报复条款纳入其中。

自哥伦比亚号事故发生以来已经过去20年了,美国宇航局之前的每次事故都相隔不到20年。这是一个不能忽视的节奏,因为阿耳忒弥斯2号计划于2024年11月发射。我们希望这一次,二十年的时间足以确保机上的宇航员安全返回家园。

当我们进入新的太空竞赛,并且与中国和其他航天国家的竞争压力浮出水面时,现在必须根除美国宇航局当前报告结构中的任何弱点。

这不仅需要创建有效地将危险信号传递给适当管理人员的机制,还需要一种自上而下的文化转变,在这种文化转变中,管理人员不会报复或阻碍任何敢于直言的人的职业生涯。

为了对詹姆斯·韦伯的评论进行细微的修改,美国宇航局应该通过不断纠正程序来加强系统。

看到美国宇航局发布的阿耳忒弥斯2号机组人员的官方肖像,不禁让人想到他们将冒着生命危险来实现的不可思议的壮举。也不禁让人想到他们留在这片土地上的亲人,以及我们必须安全地将这些亲人带回家的必要性。

这是一篇观点和分析文章,作者或作者表达的观点不一定代表《大众科学》的观点。

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