新冠疫情会迫使公共卫生领域正视美国惊人的不平等现象吗？

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O在十一月一个雾蒙蒙的日子里，哈迪普·辛格收到来自福斯特农场家禽公司的 COVID-19 检测系统的短信，称他的母亲冠状病毒检测呈阳性。

他收到警报是因为他的母亲，一位 63 岁的生产线工人在加利福尼亚州圣华金谷的一家公司肉类加工厂工作，她不会说英语，也没有智能手机。

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辛格无法联系到她，因为她仍在和同事一起处理鸡肉部件。她的主管也没有告诉她。事实上，他们还给她安排了本周更多的轮班。

辛格那天晚上把这个消息告诉了她，并说服她不要回去上班，以免将感染传播给他人。但他又过了五天才能联系到公司的人，询问她是否有资格在隔离期间获得带薪休假。

辛格的母亲最终成为该工厂 400 多名员工中被诊断出患有 COVID-19 的一员，并且是美国各地与食品生产设施和农场工作相关的约 90,000 例病例之一。由于该行业为美国人提供食物并为美国经济的一部分提供动力，像辛格的母亲这样的农业工人被认为是 COVID-19 大流行期间的必要工作人员。

这种重要的角色是有代价的。一项研究发现，与该州普通人群相比，加利福尼亚州的食品和农业工人在去年死亡的风险增加了近 40%。而这种不平衡之中又存在着另一种对比。拉丁裔食品和农业工人的死亡人数与往年相比增加了近 60%；白人工人的增幅仅为 16%。

公共卫生研究人员表示，造成这种差异的原因包括歧视、低工资、劳动保护有限以及医疗保健、经济适用房和教育机会不足。 这些是“健康的社会决定因素”的一部分，这个概念已经存在至少 150 年，但在大流行期间获得了认可。

美国政府级别最高的传染病科学家安东尼·福奇在解释为什么黑人、拉丁裔和土著居民受 COVID-19 的影响远大于美国白人时，也提到了这个词。这个概念还吸引了来自疾病控制与预防中心 (CDC) 和美国国立卫生研究院的拨款注入。然而，尽管关于健康的社会决定因素的学术研究已经发展了几十年，但解决根本问题的实际行动是复杂、充满政治色彩的，因此也实属罕见。

当与传染病生物学的进步相比时，变革的步伐显得尤为停滞不前，在传染病生物学中，研究人员已经分离出病原体并创造了拯救生命的疗法和疫苗来阻止它们。

为了了解是什么让应对健康的社会决定因素如此困难，我调查了圣华金谷动荡的新冠病毒应对措施，那里居住着数十万农业工人。 他们中的大多数人出生在美国境外，许多人缺乏合法居留权，这意味着他们获得社会服务（如失业救济金或医疗保健）的机会有限，尽管他们也缴纳税款。

该山谷是世界上最富有的农业区之一，同时也是美国贫困率最高的地区之一。在大流行期间，它提供了一个清晰的例子，说明不平等如何使某些人群更容易感染疾病。

“我们称他们为必要人员，但他们被认为是可有可无的人，”辛格说，他本人是一名正在攻读公共卫生双学位的医学生。 他要求更改姓名，因为担心说出真相可能会让家人失去工作。

随着 COVID-19 摧毁了圣华金谷被剥夺权利的社区（见地图），基层组织与当地研究人员联手提供帮助。 他们组织了检测活动，并向社区宣传有关疾病和疫苗的知识。 但他们的许多工作都不属于医疗保健范畴，例如倡导劳动权利和住房补贴。

哈佛大学位于马萨诸塞州剑桥市的流行病学家、纽约市卫生局前局长玛丽·巴塞特说，这些类型的社会和经济干预措施才是真正解决健康差距所需要的，但许多学者和卫生官员不愿公开推动这些措施。 她说，这种沉默需要改变。 “我们需要对那些不属于我们专业领域的事情更加直言不讳。”

巴塞特是越来越多变得热衷政治的研究人员之一，他们希望 COVID-19 将成为该领域变革的催化剂。 “这场大流行病提高了音量，对我来说，它带来了一种紧迫感，”北卡罗来纳大学教堂山分校的医学地理学家阿里安娜·玛丽·普拉尼说。 她说，公共卫生研究人员不应仅仅满足于识别健康的社会决定因素，而应采取更多措施来解决这些问题。

“我看到一项研究说农场工人的 COVID 病例更高，我对此不感兴趣——我想知道接下来会发生什么。”

不健康的过去

普鲁士医生鲁道夫·维尔肖早在“健康的社会决定因素”这个词被创造出来之前就描述了它。 在 19 世纪中期，他开始对上西里西亚（现在波兰境内的一个煤炭资源丰富的地区）的斑疹伤寒疫情进行政府委托调查。

维尔肖记录了西里西亚人的饥饿、文盲、贫困和抑郁，并得出结论，问题的根源在于他们受到的剥削。 他在他的1848 年斑疹伤寒流行病报告中写道：“从上西里西亚矿山榨取巨额财富的财阀，并没有将上西里西亚人视为人类，而仅仅是工具。”

维尔肖的激进解决方案是“工人必须分享整体收益的一部分”。

美国社会学家 W.E.B. 杜波依斯在二十世纪之交得出了类似的结论，他通过一系列著作有力地驳斥了优生学家提出的假设，即黑人在美国过早死亡是因为他们的生物构成和所谓的 不卫生的行为。 杜波依斯深入调查了宾夕法尼亚州费城的人们，发现城市中住房、教育、职业地位和其他变量指标良好的病房，各族裔的死亡率相似。

黑人死亡率较高的病房与这些指标较差的病房有关。 他的结论是：人们的生活条件很重要，而不是肤色。

伦敦大学学院健康公平研究所所长、流行病学家迈克尔·马默特说，尽管在接下来的一个世纪里，不断有研究呼吁关注不良健康的社会和经济根源（参见“公平提高预期寿命”），但政策很少因此而改变。

例如，1980 年英国的一项重大调查得出结论，为了补救疾病差距，政府需要在公共教育、公共卫生和社会服务方面投入更多资金，同时提高富人的税收。 《黑人报告》以其主要作者、英国国家卫生系统早期支持者道格拉斯·布莱克的名字命名，在卫生政策界引起轰动，导致世界卫生组织牵头评估十几个国家的健康差距。

但这些建议在当时的领导人那里没有获得任何支持。 例如，英国首相玛格丽特·撒切尔和美国总统罗纳德·里根削减了公共支出，削减了富人的税收，并放松了对公司的监管，以促进他们国家摇摇欲坠的经济。 两国的国内生产总值都上升了，但贫困和经济不平等也随之加剧（参见“美国的经济不平等”）。

即使执政党发生变化，1980 年代确立的许多趋势仍在继续。 例如，美国总统比尔·克林顿的政府让人们更难获得福利。 随着贫富差距的扩大，健康差距也随之扩大。

到 2014 年，美国最富有的 1% 男性平均比最贫穷的 1% 男性寿命长 15 年。 《柳叶刀》二月份的一份报告预测，这些不平等现象势必会加剧。 该报告指出，美国前总统唐纳德·特朗普为企业和高收入个人立法减免了数万亿美元的税收，同时削弱了劳动保护、医疗保健覆盖范围和环境法规。

《柳叶刀》报告的作者巴塞特说：“当 COVID 病毒袭击我们时，我们完全有理由为一场糟糕的流行病做好准备，因为这个国家到处都是漏洞。” 她列举了几个：它缺乏全民医保和强制性带薪病假； 它的最低工资低于维持生计的工资； 并且它依赖于移民劳动力，其中许多人缺乏合法身份。

实地真相

在圣华金谷干旱的葡萄田中，农场工人们正以惊人的速度修剪和包装成串的葡萄——他们按包装量计酬。 一位农场工人，她的眼睛从沾满泥土的头巾上方探出来，当我通过翻译询问她，如果农场主提供检测，她是否会接受冠状病毒检测时，她没有停止移动。

她小声说不会，因为如果检测呈阳性，她就负担不起旷工的损失。 另一位农场工人，一位肩膀宽阔、双手粗糙的男人，也表达了同样的看法。 “农场工人不会因为疫情而停工，”他说。 “我们一直在工作。”

两人都要求匿名，因为他们是来自墨西哥的无证移民。

我开车经过整齐的成排油桃、石榴和杏仁树，前往门多塔市的一家甜瓜包装厂，那里有数百名农场工人沿着一条路排队等候。 他们正在等待装满蔬菜和淀粉的箱子。

像这样的食品捐赠活动在加利福尼亚州定期举行，以帮助该州估计的 80 万生活在贫困线以下的农场工人。 在这个闷热的下午，食品分发点对面的停车场提供免费 COVID-19 检测。 但那个区域仍然空无一人。

大约十几位等待领取食物的农场工人附和了葡萄田里的那些人告诉我的话：阳性检测结果威胁着他们的生存。 在一辆破旧的厢型车里，一位金发女子紧紧抓住方向盘，坦言“我非常沮丧”。 几个月前她感染了 COVID-19，但一旦感觉身体好到可以站立，她就回去采摘生菜了。 她说“骨头疼”，但她向主管隐瞒了疼痛，因为害怕被解雇。 “必要工作人员被遗忘了，”她在队伍中向前挪动时说道。

类似的恐惧和沮丧涌入了塔尼亚·帕切科-维尔纳的 Facebook 收件箱，她是一位医学社会学家，也是加州州立大学弗雷斯诺分校中央山谷健康政策研究所的联合主任。 许多农场工人认识帕切科，因为她小时候和父母一起从墨西哥城移民到山谷，她的父母曾在田里工作。

帕切科观察到公共卫生官员的建议与农业工人实际能做的事情之间的对比。 例如，CDC 说人们应该保持身体距离，但这在食品加工厂或人们合乘上班的汽车中通常是不可能的。

这种现实意味着美国黑人和西班牙裔人的死亡人数不断增加，他们比白人更有可能从事无法在家完成的低薪工作。

由于认识的人们身处困境，帕切科不满足于研究 COVID-19 的差距。 她联系了弗雷斯诺（山谷人口最多的城市）的基层组织，并了解到他们也有类似的担忧。

到五月份，大约十几个团体，如非裔美国人联盟、移民难民联盟和 Jakara 运动（代表来自印度旁遮普邦的移民），正在游说弗雷斯诺的领导人，要求采取针对其社区需求的干预措施。 他们警告说，如果没有他们的帮助，冠状病毒的应对措施将会失败，因为被剥夺权利的群体信任他们——而不是政府。

在无证移民中尤其如此，自特朗普在 2016 年当选以来，他们面临的歧视日益加剧。 特朗普一再诋毁墨西哥人是罪犯，并通过了增加驱逐出境的政策。

农场工人告诉我，他们恐惧地观看了美国移民和海关执法官员突袭的视频。 这让他们像害怕警察一样警惕公共卫生官员。 “当你意识到这里的人们有多糟糕时，”帕切科说，“不信任就开始变得有道理了。”

帕切科和她的同事说，在最初的几个月里，由主要由白人组成的监督委员会领导的弗雷斯诺县政府无视他们的要求，即在农场、食品包装厂和仓库中执行更安全的条件，或为必要工作人员提供带薪病假和其他经济援助。

委员会还抵制了一些旨在减少病毒传播的公共卫生措施。 例如，在五月份，它修改了弗雷斯诺县卫生部门关于口罩指南的措辞，并公开破坏了这一信息。

弗雷斯诺县一位发言人在最初的指南发布后不久发表的一份声明中写道，“更新后的卫生官员命令是一项建议，而不是强制命令。”

随着 2020 年夏季的临近，情况变得充满争议。 在与监督委员会举行的公开会议上，一些人抗议企业倒闭，而另一些人则指责领导人未能保护贫困人口，他们没有自由决定自己可以承担哪些风险。 “这不是一种生活方式的选择！”一位弗雷斯诺居民喊道。 “他们在包装厂工作，他们在田野里工作！”

与此同时，弗雷斯诺的公共卫生部门发现自己充当了社区组织和农业公司之间的调解人。 这两个群体之间的紧张关系在哥伦比亚大学在纽约市运行的全国性COVID-19 文件项目获得电子邮件中可见一斑。

例如，在七月份的一封邮件中，卫生部门的汤姆·富勒在写给同事的邮件中谈到了他与农场和食品厂所有者的谈话：“我发现了一种怀疑甚至抵制的情绪，可能来自一些自称希望参与该县应对疫情的团体。”

弗雷斯诺的卫生部门几乎没有能力对抗委员会的决定，因为它的管辖范围仅限于少数措施，例如免疫接种和疾病监测。 此外，弗雷斯诺市议会议员米格尔·阿里亚斯说，委员会决定了卫生部门的领导和预算。

“卫生部门的力量取决于监督委员会允许它有多强大，”阿里亚斯解释说。 类似的权力动态在美国各地上演，并因反对冠状病毒措施的抗议活动而加剧。 根据 Kaiser Health News 和美联社的一项调查，去年至少有 181 名公共卫生官员辞职、退休或被解雇，其中许多人因履行职责而面临公众的骚扰。

阿里亚斯也受到了威胁。 他和其他市议会议员推动委员会扩大农场检测范围，并将其与带薪病假相结合。 但他对抗性的做法给他带来了麻烦。

“一位主管对我说，‘管好你自己的事——我们不会在收获高峰期扰乱农业产业’，”他回忆道。 另一次，与暴力极右组织骄傲男孩有关的人出现在阿里亚斯的家中与他对质。

去年担任监督委员会主席的巴迪·门德斯反驳了他们没有推动农场检测的主张，因为这会对企业不利。 相反，他说，委员会对拟议的快速诊断测试类型感到担忧。 他说委员会并没有忽视社区团体。 “直到八月份才完成工作范围的准备工作，并签订合同。”

事实上，社区组织在八月份找到了立足点，正值圣华金谷的疫情爆发之际。 加利福尼亚州州长加文·纽瑟姆批准了 5200 万美元的资金，用于资助该地区的冠状病毒应对措施，并明确指出应针对检测呈冠状病毒阳性的西班牙裔人口比例过高的问题——他们占病例的近 60%。

正是在这次激增期间，委员会向社区组织提供了 850 万美元，此前这些组织与来自加州大学旧金山分校 (UCSF) 弗雷斯诺校区的医生和研究人员合作，组成了弗雷斯诺 COVID-19 公平项目。 几周后，该团队将弗雷斯诺跨教派难民事工组织一间朴素的教堂改造成了冠状病毒检测点。

社区行动

在难民教堂外的广告牌上，两只手紧握着一颗心，旁边引用了《利未记》中的一句圣经语录：“要爱外邦人如同自己。” 人们整个下午都缓慢地驾车经过这里，前往停车场，等待一位医务人员从他们的鼻孔深处采集拭子进行检测。

肯尼·班，加州大学旧金山分校弗雷斯诺分校的一位急诊医学医生，穿着医用工作服在改造后的教堂里兴奋地踱步，因为有机会帮助那些足够健康可以步行的人而重新焕发活力。

他解释说，患有 COVID-19 的有色人种通常是他在大学医院治疗的“病得最重的人”。 他说，导致该群体死亡率较高的一个关键问题是，他们推迟寻求帮助，因为他们没有医疗保险，负担不起医疗费用，或者害怕美国的医生。

“他们中的许多人不信任医疗界，在某些方面我不怪他们，因为从历史上看，他们没有得到很好的对待。”

在教堂外的草坪上，弗雷斯诺 COVID-19 公平项目的领导人正在培训一大批人，他们有诀窍掌握最新的冠状病毒新闻并将其传达给他们的邻居。

该项目雇用并培训了 110 名社区卫生工作者，他们总共会说 16 种不同的语言。 帕切科说，时间和资金的投入意味着拒绝了那些要求加入该项目以研究不公平现象的研究人员。 她和她的同事认为，即使这会让他们付出未来的出版物和拨款的代价，社区工作者在近期内也会有更高的回报。 更重要的是，班补充说，山谷中的社区已经厌倦了科学家年复一年地调查他们。

“通过向人们提问，你给他们一种虚假的信念，认为你会提供某种帮助，”他说； 当改变永远不会到来时，人们就会变得幻灭。

尽管如此，一个世纪的忽视并非易事。 沿着圣华金谷乡村公路的稀疏社区可以追溯到 1930 年代为移民工人建造的临时住房区。

今天，其中一些城镇没有安全的饮用水，甚至没有一家诊所。 而弗雷斯诺市本身也泾渭分明。 主要为黑人、拉丁裔和亚裔社区位于该市南部。 这些区域在1930 年代的地图上被标为红色，表明人口众多、非白人的地区，银行不鼓励向这些地区发放房屋贷款。

这种做法被称为红线划定，压低了这些地区的房产价值，并有助于加强种族隔离和不平等。 尽管立法者在 1960 年代试图减轻这种歧视性做法，但弗雷斯诺南部的一些地区仍然难以获得公园、互联网服务、健康食品和其他福利。

根据中央山谷健康政策研究所的数据，出生在弗雷斯诺北部富裕社区的孩子预计寿命将超过 80 岁——比出生在弗雷斯诺南部部分地区的孩子长 10 多年，比出生在圣华金谷农村社区的孩子长 20 年，那里的平均预期寿命与许多低收入国家相似。

瓜达卢佩·洛佩兹和她的丈夫及三个孩子住在弗雷斯诺西南部的租来的活动房屋里，那里没有可饮用的自来水。 当她与一个为来自墨西哥的土著人民服务的社区团体——Binational Center for Indigenous Oaxacan Development——联系时，她正面临驱逐，每天只能勉强吃上一张玉米饼。

“这是一场噩梦，”当我们坐在她整洁的起居室里的床和儿童书桌旁时，她告诉我。 在七月下旬的大蒜采摘季刚过之后，她 34 岁的丈夫患上了严重的 COVID-19。 他喘不过气来，但拒绝去医院，因为他非常害怕与家人永久分离的可能性。

如果丈夫不在了，洛佩兹（她要求更改姓名，因为她是一名无证移民）将如何照顾他们的孩子？

但她的丈夫同意去看一位朋友介绍给他的医生。 这位医生向洛佩兹出售了未经批准的药物注射剂，他说这些药物将有助于治疗 COVID-19。 她说账单总共 1,500 美元——这是全家所有的积蓄。

在接下来的几周里，她丈夫的健康状况恶化，洛佩兹的冠状病毒检测也呈阳性。 他们俩都不能在田里工作，他们的橱柜空了。 她哭着描述她的孩子们变得多么瘦弱，以至于她可以看到他们肋骨的轮廓。

洛佩兹的家人没有资格获得联邦资金来支付失业救济金，而该州的病假资金已经枯竭。 Binational Center 给了她钱来支付房租。 十月份，洛佩兹的丈夫回到了田里，即使他仍然感到非常疲劳。

洛佩兹的眼睛再次充满泪水，她解释说，作为一个必要工作人员，在一个似乎希望她死去的国家里，她是什么感受。 “当我去商店时，身上沾满了田里的灰尘，白人会鄙视地看着我，即使我戴着口罩而他们没有，”她说。 “我感到很糟糕，因为他们把我们看作是低人一等的人。”

社区卫生工作者分享了类似的绝望故事。 尽管他们的预期角色是教育社区了解冠状病毒并协助接触者追踪，但他们发现自己整天都在接听电话，忙于为那些无法养活孩子或维持生计的父母寻找资金。

“当我与人们交谈时，我看到了太多的悲伤，”莱蒂西亚·佩雷斯·德·特鲁希略说，她是一位社区卫生工作者，在 Cultiva La Salud 工作，这是一个位于弗雷斯诺的健康公平倡导组织，参与了 COVID-19 公平项目。 尽管如此，在这个组织和其他组织的指导下，大约 1,000 人获得了补助金，避免了饥饿和无家可归——外展活动可能还预防了更多感染。

该县注入的部分冠状病毒资金已被拨出用于带薪病假，而这种保证似乎推动了检测的增加。 十二月份，人们在天亮前就在改造后的教堂排队等候检测，促使团队搬迁到一个更大的地点。 但情况远未得到解决。

随着冠状病毒在假日季节席卷全国，圣华金谷成为了一个热点地区。 “这是由我们必要工作人员中的感染驱动的，”阿里亚斯在十二月下旬的一次电话会议中告诉我。 仅在那一个月，山谷就有近 500 人死于 COVID-19。

“我们在肉类包装厂和一个亚马逊配送中心爆发了大规模疫情，”他说。 “医院没有床位，我们正在引进用于农产品的冷冻拖车来存放尸体，因为我们太平间已经没有空间了。”

政治限制

到去年年底，像弗雷斯诺的 COVID-19 公平项目这样的倡议已在美国各地涌现。 这些项目现在正在率先开展公平的疫苗分发工作。 但这些项目是由短期注入的资金资助的。 班说，当资金枯竭时，消除健康差距的大部分工作将落回卫生系统。

但与基层团体不同，美国公共卫生系统（包括 CDC 和全国各地的卫生部门）的官员倾向于避开政治敏感话题，例如呼吁提高工资和移民改革。

政府研究人员在大流行期间已经确定了健康的社会决定因素，但它们通常被视为不可改变的因素。 例如，CDC 杂志《发病率和死亡率周报》在 2020 年 10 月的一项调查中发现，黑人和西班牙裔人死于 COVID-19 的比例过高，可能是由于潜在疾病、人口稠密的家庭、面对面的工作、获得医疗保健的机会不足和歧视（另见“COVID 的不平等代价”）。

但该报告没有建议经济适用房、全民医保和劳动保护，而是建议戴口罩、洗手和保持社交距离。

CDC 的另一项研究在 4 月 12 日在线发布，发现与其他种族或族裔群体相比，西班牙裔或拉丁裔美国人的 COVID-19 住院率最高。 作者将这种差异归因于健康的社会决定因素，并建议卫生部门相应地分发疫苗。 但他们没有提出纠正根本问题的方法。

加拿大渥太华大学的公共卫生研究员罗纳德·拉邦特对政府科学家回避政治敏感的爆发点并不感到惊讶，因为直言不讳可能会产生严重的后果——例如，有些人收到了死亡威胁。 同样，他说，公共卫生研究人员经常将贫困和边缘化与疾病联系起来，但并没有通过深入挖掘人们为什么贫困或边缘化来挑战现状。

“驱动它的本质是压迫、剥削以及对权力和利润的追求，”他说。 “但我不认为会有太多的公共卫生部门站出来说这一点。”

这并不意味着公共卫生系统中的人们不想解决系统性的不公正现象。 一个障碍是卫生部门的控制权有限。 例如，弗雷斯诺卫生部门的富勒说，他可以就最佳 COVID-19 实践向公司提供建议，但该部门无法强制执行规则。 “员工的安全和健康不属于我们的管辖范围。”

事实上，这项职责通常属于职业安全与健康管理局 (OSHA)，这是一个美国监管机构，有权检查工作场所以确保条件安全。

但乔治华盛顿大学公共卫生学院的流行病学家大卫·迈克尔斯说，如果说公共卫生资金不足，那么 OSHA 的资源就更加匮乏，而且它的权力一直受到商业利益的破坏，他曾在前总统巴拉克·奥巴马领导下执掌 OSHA。 根据国家就业法项目的数据，去年 OSHA 工作场所安全检查员的数量是过去 45 年来最低的。

这或许可以解释为什么在超过 13,000 起关于冠状病毒相关危害向 OSHA 提出的投诉中，只有极少数最终进行了检查和罚款。 迈克尔斯说：“我们已经构建了我们的经济，以至于许多工人的权利很少，工资过低，并且面临着那些从他们的工作中获利的企业领导人无法接受的危害。”

辛格的母亲就生活在那种现实中。 在福斯特农场肉类包装厂检测出冠状病毒呈阳性的两周前，她告诉儿子，可能有 140 人在工作场所感染了 COVID-19。 她告诉他，工厂车间看起来更空旷了，公告栏上的一张英文传单上写着数字 140。

辛格不知道该如何理解母亲的恐惧。 “我觉得我在福斯特农场认识的每个人都会说西班牙语、苗语和旁遮普语，好像很少有人会说英语，”他解释说。 他告诉母亲让一位有智能手机的同事拍下标牌的照片，然后发给他阅读。 但她的同事拒绝了，因为她不想惹麻烦。

几天后，她说标牌不见了——但疫情正在悄然扩大。 十二月，美国联合农场工人联合会在利文斯顿一家工厂的几名员工的代表下起诉福斯特农场，指控“福斯特农场未能采取必要的安全预防措施来防止 COVID-19 的传播”。

事实上，福斯特农场的利文斯顿工厂之所以与众不同，是因为它是极少数因 COVID-19 疫情而被卫生部门官员关闭的农业企业之一。

萨尔瓦多·桑多瓦尔是默塞德卫生部门（利文斯顿所在地）的一名官员。当他得知七月份该工厂有两名员工去世时，他感到非常不安。这促使该部门要求提供一份所有工人感染情况的清单。“清单中还埋藏着更多去世的人，”桑多瓦尔说。

他和该部门的流行病学家感到震惊。他们希望关闭利文斯顿工厂，直到所有人都接受检测。因此，他们联系了加州卫生部门和州职业安全与健康管理局（OSHA）办公室寻求帮助，因为默塞德的领导人反对关闭工厂。

卫生部门甚至在八月中旬接到一位联邦官员的电话，称由于特朗普总统保持肉类加工厂运转的行政命令，该工厂必须保持开放。

但是默塞德这个小部门坚持了下来。八月底，在八名工人去世后，利文斯顿工厂部分关闭了六天，以便进行清洁和工人检测。“这并不容易，”桑多瓦尔说。“这是血汗和泪水换来的。”

福斯特农场在给《自然》杂志的一份声明中写道，公司致力于员工的健康和福祉，并且在整个疫情期间实施了 COVID-19 防护措施，包括广泛的检测系统。

二月份，该公司开始为加州员工接种疫苗。至于工人的具体投诉，该公司写道：“自 2020 年 3 月以来，我们一直鼓励所有公司员工与主管分享他们对 COVID-19 相关的健康和安全方面的任何担忧。”

保护公众健康

肉类包装厂疫情爆发造成的损失是无可否认的。《美国国家科学院院刊》上的一篇论文中，研究人员估计，仅在 2020 年上半年，美国就高达 31 万例病例和多达 5200 例死亡病例是由于牲畜厂的疫情爆发并通过周边社区传播造成的。

这些数字指向一个更大的问题。公共卫生专家们正确地指出，他们无法控制工作场所，但当他们无法成功地反击那些偏袒企业利益的政策时，历史学家们表示，该领域就无法完成其核心职能之一——保护最弱势群体免受疾病侵害。

“我们知道缺乏就业、缺乏公平工资、缺乏交通、教育落后和种族主义的影响，”马里兰州巴尔的摩市约翰·霍普金斯大学的公共卫生历史学家格雷厄姆·穆尼说。“因此，如果公共卫生没有权力影响这些问题，那么公共卫生就变得毫无意义。”

美国公共卫生协会执行主任乔治斯·本杰明对此表示赞同。他补充说，现在是推动社会和经济变革的时候了，因为疫情的悲剧已经暴露了改革的迫切需求。他回忆起 1930 年代大萧条的破坏性影响如何促成了“新政”，这是一系列计划，其中包括前总统富兰克林·D·罗斯福领导下的失业保险、住房改革和福利救济。

“我们需要再次为美国制定一项新的社会契约，”本杰明说。“这项契约应该表明，每个人都应该享有维持生计的工资、负担得起的住房、负担得起的医疗保健，以及我们安全的环境。”

在我与本杰明谈话一个月后，美国总统乔·拜登提出了一个 2 万亿美元的经济计划，其中包括让人联想到新政的措施。它甚至呼应了维尔啸关于遏制 1850 年代上西里西亚斑疹伤寒的报告，呼吁提高工资、改善工作条件、普及公立学校和提供负担得起的住房——部分资金来自提高公司税。支持者表示，如果该计划得以实施，可能会扭转美国 40 年来日益加剧的不平等现象。

3 月 31 日，美国公共卫生协会发布声明支持拜登的提案，称其对于解决健康差距至关重要。

其他科学家也开始变得关注政治。当我请福奇详细阐述他关于健康社会决定因素的声明时，他说，差距根植于系统性种族主义和经济不平等，现在是讨论这些问题的时候了。

“作为科学家，”他说，“我们有社会责任来谈论这个问题——我们是身处一线照顾人民，并第一手分析关于差距数据的群体。”

《柳叶刀》关于美国健康问题的报告的作者们提出了更具指导性的意见。他们列出了解决方案，例如提高工资和移民改革。他们还详细阐述了研究人员如何通过构建能够吸引广泛支持的论点、使用社交媒体上的标签以及与激进组织等形成不寻常的联盟来推动这些政策。

医学地理学家普拉尼说，学者们可以学习如何撰写政治家能在三分钟内理解的备忘录。为了获得更多关注，他们应该考虑他们提出的解决方案的成本以及收益。“人们认为，‘如果我拿出好的证据，人们就会听’，但事实并非如此，”她说。

公共卫生领域是否能够变得更加激进和直言不讳地要求政策变革，这还有待观察。几位职业生涯早期的研究人员告诉我，他们被建议在获得终身职位之前不要公开谈论敏感的政治话题。

但现状无助于辛格和他的家人。自从他的母亲三月份离职后，他们的经济压力更加严重。“自从她感染了 COVID 以来，她感到疲惫，无法长时间站立工作，”辛格解释道。多年工厂劳动后，她还患有慢性颈部和背部疼痛。这个家庭获得了临时援助：食品券用于补贴食品杂货的费用，以及弗雷斯诺 COVID 公平项目中的一个组织 Jakara Movement 支付了一个月的房租。

在全国顶尖的公共卫生学院之一的硕士项目中，辛格的讲座涵盖了贫困和其他社会经济因素与疾病之间的联系。他开始对此感到沮丧。“有很多关于健康差距和不公平的研究，”他说。“但是我们正在做些什么来消除甚至减少它们呢？”他建议研究人员与一直在为边缘化群体奔走的社区组织合作。“发表另一篇论文说工人感染 COVID 的风险更高并不能解决问题，”他说。“难道你们不想阻止这种情况发生吗？”

本文由普利策中心和麻省理工学院奈特科学新闻奖学金资助。

本文经许可转载，并于 2021 年 4 月 28 日首次发表。