为什么女性——以及男性——需要更好的避孕措施

早在2016年总统选举结果正式公布之前，社交媒体上的女性就开始提供一个度过未来四年的建议：明天就去装宫内节育器。

宫内节育器（或称 IUD）是一种小型 T 形塑料装置，装有合成激素或缠绕着铜线圈，插入子宫后可提供多年的避孕效果。 与不太常用的手臂植入式激素避孕棒一起，它们在生殖健康领域被称为长效可逆避孕措施，或 LARC。 随着一位新领导人承诺废除《平价医疗法案》及其关于避孕药具零自付额的规定，许多女性认为她们应该抓住机会，在仍然可以的时候获得长效避孕措施。

许多人听从了这个建议。 大选后不久，“计划生育”协会主席表示，该组织在其全国诊所的宫内节育器植入预约量“增加了900%”。 2019年3月，《美国医学会杂志·内科学》上发表的一项研究证实，唐纳德·特朗普赢得总统职位后的一个月内，接受 LARC 的女性人数增加了 21.6%。

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虽然这种所谓的“特朗普激增”意义重大，但宫内节育器的复兴始于几年前。 2002年，仅有 2% 的美国避孕女性选择宫内节育器。 2014年，这一数字上升至 11.8%，创历史新高，与其他发达国家的平均普及率相符。 几十年来，宫内节育器的形象一直不佳，这要归咎于 1970 年代的达尔康盾牌，这是一种设计不良的装置，在数万名女性中引起感染、不孕甚至死亡。 今天的型号要安全得多，年轻女性对宫内节育器没有像前几代人那样的负面联想。 2010 年之前，这种装置的高昂前期成本（高达数百美元）通常让人望而却步。 但在仍然完好无损的《平价医疗法案》下，在拥有私人医疗保险的情况下，植入是免费的。

宫内节育器也受益于一项旨在消除其使用障碍的协调一致的倡导努力。 科罗拉多州于 2009 年启动了一项外展计划，旨在为低收入女性免费提供宫内节育器和植入物，该计划导致该州的青少年生育率和堕胎率显着下降，并引起了全国的关注。 自 2014 年以来，一家名为 Upstream 的非营利组织向医疗中心提供培训和技术援助，以增加当天获得所有形式避孕措施的机会，尤其是 LARC。 Upstream 目前与特拉华州、马萨诸塞州、华盛顿州和北卡罗来纳州的州政府合作。 在该计划下，特拉华州低收入妇女中使用宫内节育器和植入物的比例在三年内增加了一倍多。 现在，四十个州已经修改了他们的医疗补助政策，以报销医院在产后立即在产房内植入宫内节育器的费用。

宫内节育器日益普及代表了近几十年来美国避孕趋势的最大转变。 古特马赫研究所的研究人员表示，这促成了 2008 年至 2011 年间意外怀孕率下降 18%：这是长期停滞不前后的“历史性”低点。 美国妇产科医师学会 (ACOG) 和美国儿科学会现在都建议将宫内节育器作为所有女性（包括青少年）的首选避孕方式。

很容易理解为什么宫内节育器如此有吸引力：每年少于 1% 的使用者会怀孕，这使得这些装置与绝育手术一样有效，并且它们可持续使用三到十二年。 宫内节育器相对于其他方法最引人注目的优势在于，它们几乎不受人为错误的影响。 一旦植入，您无需做任何其他事情——中断性行为戴上避孕套或记住每天在同一时间服用药丸——即可获得可靠的避孕效果。 正是这个特点特别导致了生殖健康领域的一个常见说法：“一劳永逸”，一位 Upstream 培训师最近告诉《纽约时报》，借用了烤鸡炉的广告语来形容宫内节育器。

从表面上看，这种高效、长效、不易出错的避孕方式似乎很受欢迎。 ACOG 的指南指出，在所有可逆避孕方法中，宫内节育器的持续使用率和用户满意度最高。 美国国立卫生研究院 (NIH) 下属的国家儿童健康与人类发育研究所 (NICHD) 的避孕药具开发项目主任戴安娜·布莱斯表示，特别是 2000 年首次推出的激素宫内节育器，“已经有点改变游戏规则，因为女性喜欢它。” 美国四分之三的宫内节育器使用者选择激素宫内节育器（相对于非激素铜宫内节育器），这种节育器往往会使月经量减少或完全消失。 “它非常有效且受欢迎——一切都很好，”布莱斯说。

有许多自称是宫内节育器福音传道者的人。 但这并非全部情况。 虽然宫内节育器确实对许多女性有效，但相当多的女性会经历副作用，有时甚至是使人衰弱的副作用。 作为医疗器械，宫内节育器具有其他避孕方法所没有的缺点。 如果无法轻松获得医疗保健提供者——以及认真对待患者症状的提供者——“一劳永逸”可能听起来不太像便利，而更像是一种胁迫。

对宫内节育器的欢呼掩盖了一种更广泛的选择幻觉。 在第一片口服避孕药出售近 60 年后，大多数处方避孕方法都是对一直使用的相同合成激素的变体。 第一批宫内节育器甚至可以追溯到更早的时候，当时由蚕丝线或金属制成的惰性装置通过产生持续的炎症来阻止怀孕。 在立法者不断威胁要撤销对生殖保健各个方面的访问权的时候，批评避孕方法可能会让人感到冒险。 毕竟，极度保守的避孕反对者倾向于将对副作用和风险的担忧操纵为女性应该完全放弃避孕的理由。 但在 2020 年，值得问一下：为什么我们没有更多创新的避孕选择？ 当谈到预防怀孕时，一种部分通过刺激子宫起作用的装置真的是科学能提供的最佳方案吗？

衡量不满

最近对宫内节育器的大部分热情可以追溯到一项名为“避孕选择研究项目”的单一研究。 该项目部分由当时一位匿名捐助者（现在已知是苏珊·汤普森·巴菲特基金会）资助，并由圣路易斯华盛顿大学促成，其明确目标是提高高风险意外怀孕女性的 LARC 使用率。

2007 年至 2011 年间，共有 9,256 名女性和少女被免费提供她们选择的避孕方法。 参与者接受了“分级避孕咨询”，其中以从最有效到最无效的顺序向她们介绍了每种方法的风险和益处，这意味着她们首先听说了宫内节育器和植入物。 四分之三的参与者选择使用这些 LARC 方法，而选择这些方法的参与者意外怀孕的可能性比选择其他处方方法（如避孕药）的参与者低 20 倍。

除了对意外怀孕率的这种显着影响外，生殖健康领域还对 CHOICE 研究中发现的停用率感到兴奋。 相对于放弃非 LARC 方法的研究参与者，提前取出宫内节育器或植入物的女性人数要少得多。 值得注意的是，选择口服避孕药、注射剂、阴道环或皮肤贴剂的女性中有 69% 在三年后放弃了这些方法，是宫内节育器使用者退出率的两倍多。 因此，宫内节育器被认为是使用者最喜欢的避孕方式。

但经常被低估的是宫内节育器本身的停用率。 一年后，近 20% 的铜宫内节育器使用者和约 14% 的激素宫内节育器使用者报告说他们对该装置“不满意”； 分别有 12.5% 和 16% 的人将其取出。 大约在五年时，44.1% 的铜宫内节育器使用者和 48.3% 的激素宫内节育器使用者已停用该装置。 在年底前这样做的使用者中，约有三分之二的人报告说原因是疼痛、出血变化或其他副作用，或者是因为异物已从体内排出。 换句话说，与其他方法相比，与副作用相关的宫内节育器退出率看起来很低。

CHOICE 研究结果已在近 70 篇已发表的论文和 500 多家媒体机构中报道，这有助于促进行业从“基于选择”的避孕咨询（其中介绍了一系列方法）转变为 CHOICE 研究中使用的“LARC 优先”咨询。 甚至 ACOG 指南也引用 CHOICE 研究作为“LARC 方法优于短效方法”的证据。 宫内节育器的制造商宣传册（例如 Paragard 制造商 CooperSurgical 的宣传册）也使用 CHOICE 数据向女性推广其装置。

其他研究报告的停用率明显更高。 在最初的食品和药物管理局临床试验中，铜 Paragard 和激素 Mirena 的五年停用率分别为 60% 和 55%。 然后，在 2017 年，哈佛医学院对 1,000 多名美国女性进行的一项回顾性研究发现，五年后，分别有 71.9% 和 76.2% 的人取出了她们的装置。 研究人员认为，这些结果可能更好地反映了临床环境中的“真实世界”比率，“在随机对照试验的结构化环境之外”，或者 CHOICE 研究（该研究试图提高 LARC 的普及率并为受试者提供“广泛的咨询”）。

宫内节育器相对受欢迎可能较少说明它们有多受欢迎，而更多说明女性对避孕措施的总体不满程度。 也许宫内节育器只是令人印象深刻的领域中最不繁琐的选择。 根据对 2006-2010 年全国家庭成长调查数据的分析，美国女性平均尝试了三种避孕方法。 虽然许多女性最终找到了一种对她们有效的方法——通常是在多年的反复试验之后——但有些人只是出于纯粹的挫败感而选择了一种方法：古特马赫研究所 2004 年调查的近五分之二的女性表示，她们选择当前方法主要是因为她们不喜欢任何其他可用选择。

很难知道自我报告的“满意度”在避孕方面究竟衡量的是什么。 加利福尼亚大学旧金山分校生殖健康新标准推进中心 (ANSIRH) 的研究主任戴安娜·格林·福斯特说：“许多女性容忍负面副作用，因为她们对怀孕风险的认识更高，或者她们对怀孕后果的预期更糟。” 在古特马赫调查中，近 40% 的女性表示她们对目前使用的避孕方法不满意。 这使得她们不太可能坚持使用。 例如，在过去三个月中，48% 不满意的口服避孕药使用者至少漏服了一次药片，而满意的使用者为 35%。

当你问女性她们在避孕方法中真正想要什么时，你就清楚地知道我们离拥有真正满足女性需求的各种选择还有多远，福斯特和她的同事在 2012 年的一项研究中做了这件事。 绝大多数女性认为“极其重要”的三个特征是有效性（84%）、无副作用（78%）和经济性（76%）。 然后，他们确定了目前可用的方法中有多少种符合女性的标准，并发现“对于 91% 的女性来说，没有一种避孕方法具备她们认为极其重要的所有特征。” 也许不足为奇的是，女性真正想要的是一种高效且几乎没有副作用的方法。 正如研究人员在研究中解释的那样，“这种组合不存在。”

考虑到停止使用放置在子宫内的装置比停止服用药丸要困难得多，宫内节育器的停用率似乎更值得注意。 取出宫内节育器的过程通常与拉动暴露的线一样简单，一些研究人员已经开始探索如何使自行取出更可行。 但就目前而言，取出宫内节育器需要预约医疗保健提供者——有些女性很难预约或负担得起。 即使这样，几项定性研究也发现，许多因副作用而想要停止使用宫内节育器的女性面临着医生的阻力。

在最近的两项研究中，罗格斯大学罗伯特·伍德·约翰逊医学院的助理教授詹妮弗·R·阿米科和她的同事采访了纽约市两家诊所寻求“早期”取出宫内节育器（植入后九个月内）的提供者和女性。 许多女性表示，她们的提供者淡化了她们的副作用，并且不愿批准她们的取出请求。 提供者（其中许多人承认他们对早期取出持负面态度）表示，他们通常鼓励患者至少坚持使用该装置三到六个月。

提供者普遍认为，对于大多数宫内节育器使用者来说，副作用会在“适应期”后有所改善。 但是，大多数声称显示副作用会随着时间推移而下降的研究都没有考虑到不满意使用者的退出。 换句话说，这可能是由一个事实产生的错觉，即那些确实继续出现副作用的人最终会取出该装置，最终只剩下满意的使用者。 在 2009 年对铜宫内节育器使用者进行的前瞻性分析中，研究人员试图纠正先前研究中的这种偏差，他们发现虽然某些问题有所改善，但其他问题并没有改善； 女性报告说，她们在经期之间出现点滴出血和疼痛的天数实际上随着时间的推移变得更频繁。

福斯特说：“长期以来，人们一直不重视女性报告的避孕副作用。” 在 1950 年代，当最初的避孕药（按今天的标准，其中含有天文数字水平的激素）的首次大型人体试验在波多黎各妇女身上进行时，她们对严重副作用的抱怨被斥为疑病症。 今天，福斯特说，“人们认为，如果临床医生告诉女性副作用，她就更有可能经历这些副作用。” 事实上，近年来发表的一些文章声称，口服避孕药的“非特异性”副作用是“反安慰剂”效应（一种负面安慰剂效应）的结果，因此提供者应提供“乐观”的咨询，以淡化其可能性。

选择的幻觉

“LARC 优先”运动基于这样的假设，即有效性应该是选择避孕方法时唯一要考虑的因素。 加利福尼亚大学伯克利分校性健康和生殖公平计划主任阿努·曼奇坎蒂·戈麦斯说：“人们经常会说，‘我不会给你开一种有效率为 91% 的他汀类药物，而不是有效率为 99% 的他汀类药物，那么我为什么要给你一种有效率有这种差异的避孕药具呢？’” 但女性在不完善的选择中进行选择时，会权衡许多因素——从副作用到健康风险，再到对开始和停止方法的控制。

戈麦斯在 2014 年一篇题为“女性优先还是 LARC 优先？”的文章中与人合著了一篇对 LARC 热情的评论，她现在表示，生殖健康领域已经开始看到“钟摆转向以患者为中心的方法，并认识到医疗保健提供者和政策制定者认为的‘最佳方法’通常与女性的需求不一致。” 2016 年，倡导团体全国妇女健康网络和 SisterSong 发布了一份关于宫内节育器和植入物的原则声明，该声明拒绝“引导女性选择任何特定方法的努力”，同时支持更多地获得 LARC 装置。 它还强调所有女性都有权选择反对 LARC 或停止使用 LARC，而不会受到其提供者的评判。 包括 ACOG 在内的 250 多个倡导者和组织已签署该声明。

现实情况是，大多数正在寻找避孕措施的女性可能无论如何都不会选择这些装置。 在 2015 年的一项研究中，福斯特和她的团队调查了约 100 位发表过 LARC 研究的专家，并要求他们估计，如果消除所有当前障碍，将有多少女性会使用 LARC。 中位数估计值为 25%。 福斯特说：“认为 LARC 将解决我们所有问题的想法在很多方面都有问题。” “这也是不现实的。” 她补充说，更好的避孕措施的解决方案在于在避孕方面征求并尊重女性的偏好，然后利用科学开发满足她们需求的方法。

到目前为止，我们当然没有采取这种方法。 尽管制药公司在 1990 年代和 2000 年代对研发的投资产生了新产品，例如贴片、阴道环和激素宫内节育器，但在过去十年中，这种投资有所降温。 人口理事会生物医学研究中心的科学家雷吉娜·西特鲁克-韦尔说，如今“他们认为女性避孕产品已经足够了。”

无论如何，最近的避孕进展主要是在配方或给药方式上对一直使用的相同基本合成激素进行调整。 并且正在筹备的项目也类似地侧重于使现有避孕药具更方便或更安全。 例如，一种最近在其他国家获得批准的自我管理注射剂可能会在美国上市。 一种类似于紧急避孕药的“性交前”药丸正在开发中，这种药丸只需在有人发生性行为时服用。 一种使用天然雌二醇（与人体中的雌激素生物同源）而不是合成雌激素的阴道环也在开发中，这对于因许多现有激素避孕药而增加血栓风险的女性来说可能是一种更安全的选择。

专家表示，重点一直放在改进现有激素方法上，这主要是因为这些方法目前已得到充分理解。 开发全新方法的努力将面临漫长而昂贵的上市之路。 但是，自避孕药开发以来，所有科学进步都可能产生更具想象力的策略。

迈向创新避孕

基因组学的最新进展已经鉴定了许多参与生殖过程的蛋白质、酶和基因，这些蛋白质、酶和基因可以作为靶点来预防女性和男性的怀孕——并且可能以更精确的方式做到这一点。 西特鲁克-韦尔说，她的团队正在探索一种分子，该分子通过作用于特定蛋白质，将阻止精子成熟，使其无法使卵子受精。 另一个研究团队一直在非人灵长类动物身上测试一种化合物，该化合物与不同的蛋白质结合并关闭精子的游动能力。 布莱斯说：“可能有多达 1,000 个潜在靶点”，其中包括在抑制排卵方面的一些“非常令人兴奋的可能性”，这些可能性正处于基础研究阶段。

这些化合物都没有通过临床前毒理学研究进入人体试验。 西特鲁克-韦尔说：“我们预计它们会更安全，因为我们只针对并阻断一种特定蛋白质，并且不会对人体内的任何其他细胞产生任何其他作用。” “但这是未知的——任何分子都可能带来其他影响。”

基因组方法有一天也可能为处方避孕药带来精准医疗方法。 基因变异可能解释了为什么避孕方法的副作用在个体之间差异很大——基因检测可能有助于预测哪种方法最适合特定女性。 例如，尽管这种检测在常规实践中尚不可用，但医生已经能够检测出特定的突变，这些突变会使女性在使用基于雌激素的避孕药时面临更高的血栓风险。 基因变异可能解释了为什么没有一种避孕药是 100% 万无一失的。 3 月份在《妇产科学》杂志上在线发表的一项研究发现，约有 5% 的女性携带一种基因突变，这使得她们更有可能产生一种额外的激素分解酶，从而降低避孕药的有效性。 以前，服用避孕药后怀孕的女性被指责为没有正确使用避孕药。

技术进步也为最古老的避孕方法之一：生育意识带来了更高的精确度。 由于精子和卵子在女性体内的综合活力，一对夫妇只能在排卵前最多约五天和排卵后两天使卵子受精。 因此，基于生育意识的方法或 FABM 的目标是预测——然后确认——排卵发生的时间。 许多 FABM 通过跟踪激素变化的身体征兆来做到这一点，包括宫颈粘液的变化和基础体温的升高。 如果做得对，有些方法的有效率可以达到 95% 到 99%。

FABM 是除 LARC 之外，普及率正在上升的唯一避孕方法之一。 估计今天有 3.2% 的避孕女性使用 FABM，这一数字在 2008 年至 2014 年间翻了一番。 这种兴趣可能部分是由现在可用的各种生育和经期跟踪应用程序推动的。 有些只是提供了一个数字平台来绘制一个人的周期图，而另一些则利用预测算法。 乔治城大学医学中心生殖健康研究所主任维多利亚·詹宁斯解释说：“应用程序中正在进行机器学习，这有助于它适应女性的周期。”

詹宁斯怀疑，新的基于算法的应用程序是否比要求女性用纸和笔绘制周期图的旧式 FABM 更有效，但“它们使用起来更容易得多，在我看来，人们可能更愿意正确使用它们。” 到目前为止，很少有应用程序经过严格的有效性测试。 她和她的同事最近完成了一项针对名为 Dot 的此类应用程序的首次前瞻性研究。 研究结果于 2019 年 3 月在《欧洲避孕与生殖保健杂志》在线发表，发现完美使用失败率为 1%，典型使用失败率为 5%。

即使使用应用程序，FABM 也与“一劳永逸”相去甚远。 由于女性的周期受到压力、睡眠不足和疾病等因素的影响，算法无法仅根据历史模式自信地预测每个周期的确切排卵日。 这正是科学进步可以提供帮助的地方。 目前的家用尿液测试最多只能提前几天预测排卵。 但如果一对夫妇试图避免怀孕而不是实现怀孕，那就不行了。 詹宁斯说：“我希望看到某种激素测试，它可以足够准确地提前预测排卵，以便人们能够依靠它来预防怀孕，而且成本是他们可以负担得起的。” 这将以一小部分的努力实现与 FABM 相同的目标。

当然，减轻女性预防怀孕负担的一种方法是与她们的男性伴侣分担责任。 男性激素避孕药的开发比男女的非激素方法都更进一步。 布莱斯说：“我们有很多小型研究表明它有效，并且与女性方法类似。” 去年年底，一项测试人口理事会和 NICHD 开发的男性避孕凝胶的安全性和有效性的 420 对夫妇的临床试验的第二阶段已经开始。 但该领域经常重复的笑话是，男性避孕药已经“10 年后”了 30 年。 布莱斯说：“我没有承诺未来五年内会为男性提供任何东西。”

开发男性避孕药的障碍之一是监管途径不确定。 当 FDA 评估女性避孕方法的安全性时，任何健康风险都会与女性可能因怀孕而经历的风险进行比较，以计算风险获益比。 但在男性避孕药的情况下，“我确信，当 FDA 批准一种将由没有怀孕风险的人服用的药物时，FDA 将会有一个非常高的门槛，”布莱斯说。 制药行业也尚未相信存在巨大的市场。 2005 年对九个国家的男性进行的一项调查发现，55% 的人愿意使用男性激素避孕药。 （他们目前的选择只有避孕套和输精管结扎术。）男性避孕倡议组织最近进行的一项市场调查发现，美国近十分之四的男性有兴趣，但他们也报告说“对副作用的容忍度很低”，尤其是抑郁症、性欲减退或痤疮。

研究人员承认，男性避孕药可能需要比女性避孕药达到更高的标准。 对于许多女性来说，预防怀孕的好处足够大，以至于她们愿意忍受恶心、情绪波动或月经量增多作为权衡。 男性避孕倡议组织的联合创始人西特鲁克-韦尔说：“但是男性呢？ 不一定。” “如果他们努力承担夫妇避孕方法的负担，他们会期望绝对没有副作用。”

女性避孕药也应该达到如此高的标准。 一般而言，避孕药具比其他药物提出了更复杂的风险获益分析。 为了治疗危及生命的疾病，人们可能会接受相当大的副作用和健康风险。 但西特鲁克-韦尔说：“避孕药具并非旨在治疗疾病，而且使用者通常是年轻和健康的。” “零副作用应该是规则。”

对避孕创新的这种推动并非普遍明显。 许多投资者认为，为了减少意外怀孕，我们只需要确保女性能够获得现有方法即可。 但不满也是人们不坚持使用避孕措施或完全放弃避孕措施的原因之一。 维护和扩大获取途径虽然至关重要，但不一定需要排挤对更好避孕措施的追求——真正多样化的选择范围，以满足处于生殖生活各个阶段的女性和男性的不同需求。 西特鲁克-韦尔说：“青少年可能不想要与计划生育的女性或已经完成家庭的女性相同的方法。” 同样，虽然许多处于稳定关系中的女性可能会认为男性避孕药是一种受欢迎的解脱，但对于另一些女性来说，保持自己对避孕方法使用的控制权至关重要。

希望研究人员和资助者能够开发出有针对性的预防怀孕的方法，并能够更精确地将配方与个人的独特生理机能相匹配。 就目前而言，更个性化的方法对于帮助女性在当前的选择范围内做出选择至关重要，这些选择迫使我们中的太多人为了有效性而牺牲健康。 找到最适合某人的身体、生活方式和优先事项的避孕方法是一项复杂的任务——不应将其与将鸡肉放入烤箱然后走开相提并论。