为什么女性——以及男性——需要更好的避孕方式

早在2016年总统选举结果正式公布之前，社交媒体上的女性就开始提供一个度过未来四年的建议：明天就去装宫内节育器。

宫内节育器（IUD）是一种小型、塑料T形装置，装有合成激素或缠绕着铜线圈，插入子宫后可提供多年的避孕效果。 与不太常用的手臂植入式激素避孕器一起，它们在生殖健康领域被称为长效可逆避孕方法，简称LARC。 随着一位承诺废除《平价医疗法案》及其强制要求承保避孕且无需共同支付的新领导人的上任，许多女性认为她们应该抓住机会，在仍然可以的时候获得长效避孕措施。

许多人听从了这个建议。 计划生育联合会主席表示，选举后不久，该组织在全国各地的诊所看到宫内节育器插入预约“增加了900%”。 2019年3月，《美国医学会杂志·内科学》发表的一项研究证实，在唐纳德·特朗普赢得总统大选后的一个月内，接受LARC的女性人数上升了21.6%。

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虽然这种所谓的“特朗普激增”意义重大，但宫内节育器的复兴早在几年前就开始了。 2002年，只有2%的美国女性选择宫内节育器避孕。 2014年，这一数字上升到11.8%，创历史新高，与其他发达国家的平均普及率相符。 几十年来，由于达尔康盾牌（一种1970年代设计不良的装置）在数万名女性中引起感染、不孕甚至死亡，宫内节育器的形象一直不佳。 今天的型号要安全得多，年轻女性不像前几代人那样对宫内节育器有负面联想。 2010年之前，这种装置高达数百美元的前期高昂成本通常是不可逾越的障碍。 但根据仍然完好无损的《平价医疗法案》，在拥有私人医疗保险的情况下，插入宫内节育器是免费的。

宫内节育器也受益于消除其使用障碍的协调倡导努力。 科罗拉多州于2009年启动了一项外展计划，旨在为低收入妇女免费提供宫内节育器和植入物，该计划导致该州的青少年生育率和堕胎率显著下降，并引起了全国关注。 自2014年以来，一家名为Upstream的非营利组织一直向医疗中心提供培训和技术援助，以增加当天获得所有形式避孕措施的机会，尤其是LARC。 Upstream目前与特拉华州、马萨诸塞州、华盛顿州和北卡罗来纳州的州政府合作。 在该计划下，特拉华州低收入妇女使用宫内节育器和植入物的比例在三年内增加了一倍以上。 现在，已有40个州修改了其医疗补助政策，以报销医院在产后立即在产房插入宫内节育器的费用。

宫内节育器的日益普及代表了近几十年来美国避孕趋势的最大转变。 古特马赫研究所的研究人员表示，这促成了2008年至2011年间意外妊娠率下降18%：“历史性”低点，结束了长期的停滞期。 美国妇产科医师学会（ACOG）和美国儿科学会现在都推荐宫内节育器作为所有女性（包括青少年）的首选避孕选择。

很容易理解为什么宫内节育器如此受欢迎：每年只有不到1%的使用者会怀孕，这使得该装置与绝育一样有效，并且可以使用三到十二年。 宫内节育器相对于其他方法最引人注目的优势在于，它们实际上不受人为错误的影响。 一旦插入，您无需再做任何事情——中断性行为戴避孕套或记住每天在同一时间服用药丸——即可获得可靠的避孕效果。 正是这一特点尤其导致了生殖健康领域的一个常见口头禅：“一劳永逸”，一位Upstream培训师最近告诉《纽约时报》，借用了烤鸡烤箱的广告语来形容宫内节育器。

从表面上看，这种高效、长效、不易出错的避孕方式似乎很受欢迎。 ACOG的指南指出，在所有可逆避孕方法中，宫内节育器的持续使用率和使用者满意度最高。 美国国立卫生研究院下属的国家儿童健康与人类发育研究所（NICHD）避孕药开发项目主任戴安娜·布莱斯表示，特别是2000年首次推出的激素宫内节育器，“在女性喜欢它方面，已经成为一个有点改变游戏规则的产品。” 美国四分之三的宫内节育器使用者选择激素宫内节育器（而非非激素铜宫内节育器），这往往会使月经量减少或完全消失。 “它非常有效且受欢迎——一切都很好，”布莱斯说。

有很多自称宫内节育器福音传播者的人。 但这并非全貌。 尽管宫内节育器确实对许多女性有效，但相当多的女性会经历副作用，有时甚至是使人衰弱的副作用。 作为医疗器械，宫内节育器具有其他避孕方法所没有的缺点。 如果无法轻易获得医疗保健提供者——以及认真对待患者症状的提供者——“一劳永逸”听起来就不那么像便利，而更像是一种胁迫。

对宫内节育器的欢呼声掩盖了更广泛的选择幻觉。 在第一片口服避孕药出售近60年后，大多数处方避孕方法都是对一直使用的相同合成激素的变体。 第一批宫内节育器甚至可以追溯到更早的时候，那时由惰性蚕丝或金属制成的装置通过产生持续的炎症来阻止怀孕。 在立法者不断威胁要撤销所有生殖保健服务的时候，批评避孕方法可能会让人感到冒险。 毕竟，极度保守的避孕反对者倾向于操纵对副作用和风险的担忧，将其作为女性应该完全放弃避孕的理由。 但在2020年，值得一问的是：为什么我们没有更多创新的避孕选择？ 在预防怀孕方面，一种部分通过刺激子宫起作用的装置真的是科学能提供的最佳方案吗？

衡量不满

最近对宫内节育器的许多热情可以追溯到一项名为“避孕选择研究项目”的单一研究。 该项目部分由当时一位匿名捐助者资助（现在已知是苏珊·汤普森·巴菲特基金会），并由圣路易斯华盛顿大学促成，其明确目标是提高高风险意外怀孕妇女对LARC的使用。

在2007年至2011年间，向9,256名妇女和少女提供免费选择避孕方法的机会。 参与者接受了“分层避孕咨询”，其中他们按从最有效到最无效的顺序了解每种方法的风险和益处，这意味着他们首先了解宫内节育器和植入物。 四分之三的参与者选择使用这些LARC方法，而那些选择使用LARC方法的参与者发生意外怀孕的可能性比那些选择其他处方方法（如避孕药）的参与者低20倍。

除了对意外怀孕率的这种戏剧性影响外，生殖健康领域还对CHOICE研究中发现的停止使用率感到兴奋。 相对于放弃非LARC方法的参与者，早期移除宫内节育器或植入物的女性人数要少得多。 值得注意的是，选择口服避孕药、注射剂、阴道环或皮肤贴片的女性中，有69%在三年后放弃了这些方法——是宫内节育器使用者退出率的两倍多。 因此，宫内节育器被认为是使用者最喜欢的避孕方式。

但经常被低估的是宫内节育器本身的停止使用率。 一年后，近20%的铜宫内节育器使用者和约14%的激素宫内节育器使用者报告说，他们对该装置“不满意”； 分别有12.5%和16%的人已将其移除。 大约在五年左右，44.1%的铜宫内节育器使用者和48.3%的激素宫内节育器使用者已停止使用该装置。 到结束时，大约三分之二的停止使用者报告说，原因是疼痛、出血变化或其他副作用，或者是因为异物已从身体中排出。 换句话说，与其他方法相比，与副作用相关的宫内节育器退出率看起来很低，这主要是因为其他方法的退出率更高。

CHOICE研究结果已在近70篇已发表的论文和500多家媒体 outlets 中报道，它帮助推动了该领域从“基于选择”的避孕咨询（提供一系列方法）转变为CHOICE研究中使用的“LARC优先”咨询。 甚至ACOG指南也引用CHOICE研究作为“LARC方法优于短效方法”的证据。 宫内节育器制造商的小册子，例如Paragard制造商CooperSurgical的小册子，也使用CHOICE数据向女性推销其装置。

其他研究报告的停止使用率明显更高。 在最初的美国食品和药物管理局临床试验中，铜Paragard和激素Mirena的五年停止使用率分别为60%和55%。 然后，在2017年，哈佛医学院对1,000多名美国女性进行的一项回顾性研究发现，五年后，分别有71.9%和76.2%的人移除了该装置。 研究人员认为，这些结果可能更好地反映了临床环境中的“真实世界”比率，“在随机对照试验的结构化环境之外”，或旨在提高LARC使用率并为受试者提供“广泛咨询”的CHOICE研究之外。

宫内节育器相对受欢迎可能更多地说明了女性对避孕措施的总体不满，而不是它们有多受欢迎。 也许宫内节育器只是一个令人印象深刻的领域中最不繁琐的选择。 根据对2006-2010年全国家庭成长调查数据的分析，美国女性平均尝试过三种避孕方法。 尽管许多女性最终会找到一种对她们有效的方法——通常是在多年的反复试验之后——但有些人只是出于纯粹的挫败感而选择一种：古特马赫研究所2004年调查中近五分之二的女性表示，她们选择当前方法主要是因为她们不喜欢任何其他可用的选择。

很难知道自我报告的“满意度”在避孕方面到底在衡量什么。 加州大学旧金山分校生殖健康新标准推进中心（ANSIRH）研究主任戴安娜·格林·福斯特说：“许多女性容忍负面副作用，因为她们对怀孕风险的感知更高，或者她们对怀孕后果的预期更糟。” 古特马赫调查中近40%的女性表示，她们对目前使用的方法不满意。 这使得她们不太可能坚持使用。 例如，在过去三个月中，48%不满意口服避孕药的使用者至少漏服过一次药丸，而满意的使用者为35%。

当您询问女性她们在避孕方法中实际想要什么时，您就会清楚地看到我们离拥有真正满足女性需求的各种选择还有多远，福斯特和她的同事在2012年的一项研究中做了这项工作。 大部分女性认为“极其重要”的三大特征是有效性（84%）、无副作用（78%）和可负担性（76%）。 然后，他们确定了目前可用的方法中有多少种符合女性的标准，结果发现“对于91%的女性来说，没有一种避孕方法具备她们认为极其重要的所有特征。” 也许不足为奇的是，女性真正想要的是一种高效且副作用很少或没有副作用的方法。 正如研究人员在研究中解释的那样，“这种组合是不存在的。”

考虑到停止使用植入子宫内的装置比停止服用药丸要困难得多，宫内节育器的停止使用率似乎更值得关注。 移除宫内节育器的过程通常不比拉出暴露的细绳更复杂，一些研究人员已开始探索如何使自行移除更可行。 但就目前而言，取出宫内节育器需要预约医疗保健提供者——有些女性难以预约或负担不起预约。 即使这样，几项定性研究也发现，许多因副作用而想停止使用宫内节育器的女性也面临着医生的抵制。

在最近的两项研究中，罗格斯大学罗伯特·伍德·约翰逊医学院助理教授詹妮弗·R·阿米科和她的同事采访了纽约市两家诊所寻求“早期”宫内节育器移除（插入后九个月内）的提供者和女性。 许多女性表示，她们的提供者淡化了她们的副作用，并且不情愿批准她们的移除请求。 提供者（其中许多人承认他们对早期移除有负面情绪）表示，他们通常会鼓励患者坚持使用该装置至少三到六个月。

提供者普遍认为，对于大多数宫内节育器使用者来说，副作用会在“调整期”后有所改善。 但大多数声称显示副作用随时间推移而下降的研究并未考虑到不满意使用者的退出。 换句话说，这可能是由这样一个事实产生的错觉，即那些确实继续出现副作用的人最终会移除该装置，最终只留下满意的使用者。 在2009年对铜宫内节育器使用者进行的一项前瞻性分析中，研究人员试图纠正先前研究中的这种偏差，他们发现，虽然一些问题有所改善，但另一些问题并没有改善； 女性报告说，她们在月经期间出现点滴出血和疼痛的天数实际上随着时间的推移变得更频繁。

福斯特说：“长期以来，人们一直不重视女性报告的避孕副作用，这真是太糟糕了。” 在20世纪50年代，当最初的避孕药（按今天的标准来看，其中含有天文数字般的激素）的首次大型人体试验在波多黎各妇女身上进行时，她们对严重副作用的抱怨被斥为疑病症。 今天，福斯特说，“人们相信，如果临床医生告诉女性副作用，那么她就更有可能经历这些副作用。” 事实上，近年来发表的许多文章声称，口服避孕药的“非特异性”副作用是“反安慰剂效应”（一种负面安慰剂效应）的结果，因此提供者应提供“乐观”的咨询，以淡化其可能性。

选择的幻觉

“LARC优先”运动基于这样一种假设，即有效性应该是选择避孕方法时唯一要考虑的因素。 加州大学伯克利分校性健康与生殖公平项目主任阿努·曼奇坎蒂·戈麦斯说：“人们经常会说，‘我不会给你开一种有效率为91%的他汀类药物，而不是有效率为99%的他汀类药物，那么我为什么要给你开一种有效率有这种差异的避孕药呢？’” 但女性在不完善的选择中进行选择时，会权衡许多因素——从副作用到健康风险，再到对开始和停止该方法的控制。

戈麦斯在2014年一篇题为“女性优先还是LARC优先？”的文章中共同撰写了对LARC热情的批评，她现在表示，生殖健康领域已经开始看到“钟摆转向以患者为中心的方法，并认识到医疗保健提供者和政策制定者认为的‘最佳方法’通常与女性的需求不符。” 2016年，倡导团体国家妇女健康网络和SisterSong发布了一份关于宫内节育器和植入物的原则声明，该声明拒绝“引导女性选择任何特定方法的努力”，同时支持更广泛地获得LARC装置。 它还强调所有女性都有权选择反对LARC或停止使用LARC，而不会受到提供者的评判。 包括ACOG在内的250多个倡导者和组织已签署该声明。

现实情况是，大多数购买避孕药具的女性可能无论如何都不会选择这些装置。 在2015年的一项研究中，福斯特和她的团队调查了约100位发表过关于LARC研究的专家，并要求他们估计，如果消除所有目前的障碍，有多少女性会使用LARC。 中位数估计为25%。 福斯特说：“认为LARC将解决我们所有问题的想法在很多方面都存在问题。 “这也不现实。” 她补充说，更好的避孕措施的解决方案在于在避孕方面征求并尊重女性的偏好，然后利用科学开发满足她们需求的方法。

到目前为止，我们肯定没有采取这种方法。 尽管制药公司在1990年代和2000年代对研发的投资产生了新产品，例如贴片、阴道环和激素宫内节育器，但在过去十年中，投资有所降温。 人口理事会生物医学研究中心科学家雷吉娜·西特鲁克-韦尔说，如今“他们认为女性避孕产品已经足够了。”

无论如何，最近的避孕进展主要是在配方或给药方式上对一直使用的相同基本合成激素进行调整。 而正在筹备的项目也类似地侧重于使现有避孕药更简便或更安全。 例如，一种最近在其他国家获得批准的自我注射剂可能会在美国上市。 一种类似于紧急避孕药的“性交期”药丸正在开发中，这种药丸只需在有人发生性行为时服用即可。 还有一种阴道环正在开发中，它使用天然雌二醇（与人体雌激素生物相同的雌激素），而不是合成雌激素，对于因许多现有激素避孕药而增加血栓风险的女性来说，这可能是一种更安全的选择。

专家表示，重点一直是改进现有的激素方法，这主要是因为它们在这一点上已被充分理解。 开发全新方法将面临漫长而昂贵的上市之路。 但自避孕药开发以来，所有科学进步都可能产生更具想象力的策略。

迈向创新避孕

基因组学的最新进展已经确定了许多参与生殖过程的蛋白质、酶和基因，这些蛋白质、酶和基因可以作为靶点来预防女性和男性的怀孕——并且可能以更精确的方式进行。 西特鲁克-韦尔说，她的团队正在探索一种分子，该分子通过作用于特定蛋白质，可以阻止精子成熟，使其无法使卵子受精。 另一个研究小组一直在非人灵长类动物身上测试一种化合物，该化合物与不同的蛋白质结合，并关闭精子的游动能力。 布莱斯说：“可能有多达1,000个可能的靶点，”包括一些在抑制排卵方面“非常令人兴奋的可能性”，这些可能性正处于基础研究阶段。

这些化合物都没有通过临床前毒理学研究进入人体试验。 西特鲁克-韦尔说：“我们预计它们会更安全，因为我们只针对和阻断一种特定的蛋白质，并且不会对人体内的任何其他细胞产生其他作用。 “但这仍然是未知的——任何分子都可能带来其他影响。”

基因组学方法有一天也可能为处方避孕药带来精准医疗方法。 基因变异可能解释了为什么避孕方法的副作用在个体之间差异很大——基因检测可能有助于预测哪种方法最适合特定女性。 例如，尽管这种检测在常规实践中尚不可用，但医生已经能够检测特定的突变，这些突变会使女性在使用雌激素类避孕药时患血栓的风险更高。 基因变异可能也解释了为什么没有一种避孕措施是100%万无一失的。 《妇产科学》杂志3月份在线发表的一项研究发现，约5%的女性携带一种基因突变，这种突变使她们更有可能产生额外的激素分解酶，从而降低避孕药的有效性。 以前，服用避孕药后怀孕的女性被指责为没有正确使用。

技术进步也为最古老的避孕方法之一：生育意识带来了更高的精确度。 由于精子和卵子在女性体内的联合活力，夫妇只能在排卵前最多五天和排卵后两天内使卵子受精。 因此，基于生育意识的方法（FABM）的目标是预测——然后确认——何时发生排卵。 许多FABM通过跟踪激素变化的身体迹象来实现这一点，包括宫颈液的变化和基础体温的升高。 如果做得正确，有些方法的有效率可达95%至99%。

FABM是除LARC之外，普及率正在上升的避孕方法之一。 估计目前有3.2%的女性使用FABM避孕，这一数字在2008年至2014年间翻了一番。 这种兴趣很可能部分是由现在可用的各种生育和月经跟踪应用程序驱动的。 有些应用程序只是提供了一个数字平台来记录一个人的周期，而另一些应用程序则利用预测算法。 乔治城大学医学中心生殖健康研究所主任维多利亚·詹宁斯解释说：“应用程序中正在进行机器学习，这有助于它适应女性的周期。”

詹宁斯怀疑新的基于算法的应用程序是否比旧式的FABM更有效，旧式的FABM需要女性用纸和笔记录自己的周期，但“它们更容易使用，在我看来，人们可能更倾向于正确使用它们。” 到目前为止，很少有应用程序经过严格的有效性测试。 她和她的同事最近完成了一项针对一款名为Dot的此类应用程序的首创性前瞻性研究。 结果于2019年3月在线发表在《欧洲避孕与生殖保健杂志》上，结果发现完美使用失败率为1%，典型使用失败率为5%。

即使使用应用程序，FABM也尽可能地远离“一劳永逸”。 由于女性的周期会受到压力、睡眠不足和疾病等因素的影响，因此算法无法仅根据历史模式自信地预测每个周期的确切排卵日。 这正是科学进步可以提供帮助的地方。 目前的家用尿液测试最多只能提前几天预测排卵。 但如果一对夫妇试图避免怀孕而不是实现怀孕，那就不行了。 詹宁斯说：“我希望看到某种激素测试，它可以准确地预测排卵，提前足够长的时间，以便人们能够依靠它来预防怀孕，而且成本也在他们可以承受的范围内。” 这将以较少的努力实现与FABM相同的目标。

当然，减轻女性预防怀孕负担的一种方法是将负担分担给她们的男性伴侣。 男性激素避孕药的开发比女性或男性的非激素方法的开发要超前得多。 布莱斯说：“我们有很多小型研究表明它有效，并且与女性方法类似。” 去年年底，一项由人口理事会和NICHD开发的男性避孕凝胶的第二阶段临床试验在420对夫妇中展开，以测试其安全性和有效性。 但该领域经常重复的笑话是，男性避孕药已经“10年之后”说了30年了。 布莱斯说：“我没有承诺在未来五年内为男性提供任何东西。”

开发男性避孕药的障碍之一是监管途径不确定。 当FDA评估女性避孕方法的安全性时，任何健康风险都会与女性可能因怀孕而经历的风险进行比较，以计算风险-收益比。 但在男性避孕药的情况下，布莱斯说：“我相信，当FDA批准一种由没有怀孕风险的人服用的药物时，FDA的标准会非常高。” 制药行业尚未确信市场很大。 2005年对九个国家的男性进行的一项调查发现，55%的男性愿意使用男性激素避孕药。 （他们目前的选择只有避孕套和输精管结扎术。） 男性避孕倡议组织最近的市场调查发现，美国近十分之四的男性对此感兴趣，但他们也报告说“对副作用的容忍度很低”，尤其是抑郁症、性欲减退或痤疮。

研究人员承认，男性避孕药可能需要比女性避孕药更高的标准。 对于许多女性来说，预防怀孕的好处足够大，以至于她们愿意忍受恶心、情绪波动或月经量增多作为权衡。 男性避孕药国际联盟的联合创始人西特鲁克-韦尔说：“但男性呢？ 不一定。 “如果他们努力承担夫妇避孕方法的负担，他们会期望绝对没有副作用。”

女性避孕药也应该达到如此高的标准。 一般而言，避孕药的风险-收益分析比其他药物更复杂。 为了治疗危及生命的疾病，人们可能会接受相当大的副作用和健康风险。 西特鲁克-韦尔说：“避孕药不是为了治疗疾病而设计的，而且使用者通常是年轻人和健康人。 “零副作用应该是规则。”

对避孕创新的这种推动并非普遍明显。 许多投资者认为，要减少意外怀孕，我们只需要确保女性能够获得现有方法即可。 但不满也是人们不坚持使用避孕药或完全放弃避孕药的原因之一。 维护和扩大获得途径虽然至关重要，但无需排挤对更好避孕药的追求——真正多样化的选择范围，以满足处于生殖生命各个阶段的女性和男性的不同需求。 西特鲁克-韦尔说：“青少年可能不想要与计划生育的妇女或已完成家庭的妇女相同的方法。” 同样，尽管对于处于稳定恋爱关系中的许多女性来说，男性避孕药可能是一种受欢迎的解脱，但对于另一些女性来说，保持自己对该方法使用的控制权至关重要。

希望研究人员——和资助者——能够开发有针对性的预防怀孕的方法，并能够更精确地将配方与个体独特的生理机能相匹配。 就目前而言，更个性化的方法对于帮助女性在当前的一系列选择中做出选择至关重要，这些选择迫使我们中的许多人为了有效性而牺牲幸福感。 找到最适合某人的身体、生活方式和优先事项的避孕方法是一项复杂的任务——不应将其比作将鸡肉放入烤箱然后走开。