最高法院即将作出的奥巴马医改裁决为何重要

自《平价医疗法案》（又称“奥巴马医改”）颁布以来的五年里，它经受住了众议院约60次撤销尝试和一次美国最高法院的重大挑战。众议院的大部分投票只不过是巩固共和党资格的机会，但最近的法律挑战可能会改变旨在帮助数百万没有保险的美国人获得医疗保险和降低医疗保健成本的2010年法律的局面。

问题在于看似无关紧要的事情：税收补贴。弗吉尼亚州豪华轿车司机大卫·金和其他三名弗吉尼亚州居民提起诉讼，质疑联邦政府在《平价医疗法案》（ACA）下制定的税收补贴方法。政府，正式由美国卫生与公众服务部部长西尔维娅·伯韦尔在法院案件中代表，坚持认为该法律允许通过该法律创建的任何医疗保险市场购买医疗保险的个人（无论是由华盛顿还是州政府运营）都有资格获得税收补贴来支付该保险。（这些市场是医疗保险价格比较网站，消费者可以用来找到最适合自己的计划——有点像Expedia旅游网站，只是用于保险。）但挑战者认为，2010年法律只允许来自拥有自己州运营的医疗保险交易所的州（而不是大多数依赖联邦交易所的州）的个人申请这些补贴。因此，最高法院在三年内第二次有效地考虑该法律如何帮助覆盖数百万收入不高的美国人的保险需求。九位最高法院大法官预计将在本月晚些时候发布他们在金诉伯韦尔案中的裁决。

风险所在
在奥巴马医改下，数百万收入不高的美国人能够在税收补贴的帮助下获得医疗保险，这有助于减轻其成本。这些补贴帮助患病和健康的人购买保险，这有助于保持消费者的低成本，因为并非保险池中的每个人都会产生高额费用。如果没有补贴，很可能只有最患病的低收入个人才会继续购买保险。这种转变会提高医疗保险费，因为健康的人将不再帮助抵消患病者的费用。

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因此，补贴已成为ACA的致命弱点。只有16个州和哥伦比亚特区建立了他们自己的医疗保险市场（或部分由联邦政府支持的市场）；其余34个州则依靠联邦交易所来提供这项服务。现在，金诉伯韦尔最高法院的案件将决定通过联邦交易所购买医疗保险的人是否仍有资格获得补贴。

关于补贴的争论怎么会是对医疗保健法案的重大打击？如果法院判决联邦政府败诉，那么在依赖联邦交易所的34个州中的个人仍然需要遵守该法律的个人强制规定，该规定规定美国人必须购买医疗保险，否则将面临罚款。但他们将不再有资格获得联邦税收补贴，这些补贴将有助于使保险更负担得起。相反，他们将不得不自掏腰包支付更多保险费用。如果他们无法支付，那么他们将因未购买医疗保险而被罚款。而且，由于他们没有保险，他们在寻求护理时也必须在医生办公室或医院支付更高的费用，从而破坏了ACA尽量减少医疗保健费用的规定。

根据奥巴马医改，根据法律语言，在“由州设立”的市场购买医疗保险的人，收入在联邦贫困线100%至400%之间的人可以获得补贴。这四个词是案件的核心，因为如果“州”被严格定义为50个州中的一个（正如原告所辩称的那样），那么使用联邦交易所的州将没有资格利用补贴。如果“州”被更广泛地解释（例如，联邦州），那么在联邦交易所的州将有资格获得补贴。

如果最高法院判决政府败诉，会发生什么？
如果最高法院判决政府败诉，那么在判决后的几周内，这34个州的补贴可能会被取消。此举将对医疗保健成本产生连锁反应，因为最有可能继续购买保险（并自掏腰包承担该费用）的低收入人群将是患病最严重的人。因此，未来几年，在交易所购物的其他人的保险费可能会上涨——包括那些保险从未获得补贴的人。非营利性、无党派研究机构兰德公司进行的一项研究发现，如果最高法院判决联邦政府败诉（取消补贴），那么受影响州的保险登记率可能会下降约70%，导致900多万人没有保险。此外，根据他们的分析，这些州未获得补贴的个人的保险费将上涨47%。

更糟糕的是，许多依赖联邦交易所的州也恰好是没有扩大医疗补助覆盖更多低收入人群的州（正如ACA允许的那样）。这意味着，在医疗保险市场上购买保单的低收入人群比他们可能拥有的更多。

谁来解决这个问题？
如果补贴被取消，国会将需要采取立法行动来帮助没有保险的美国人仍然获得保险。由于共和党控制着众议院和参议院，他们将需要在通过立法以减轻法院裁决的后果方面发挥主导作用。一种选择是简单地通过一项立法修正案，将2010年的《平价医疗法案》扩大，允许“州”也指联邦交易所——允许所有州的个人都有资格获得补贴。然后一切都可以像以前一样进行。或者，在众议院已经提出了计划，将补贴替换为税收抵免，以帮助受影响州的个人购买保险。其他选择是随着时间的推移逐步取消补贴。来自参议员罗恩·约翰逊（威斯康星州共和党）和29位共同发起人的一份提案将把补贴保留到2017年8月，同时取消要求个人和雇主购买保险的ACA强制规定——该法案的核心内容。但是，如果没有强制每个人购买医疗保险，那么医疗保险的价格预计将会上涨，因为健康的人可能不会选择购买保险。

如果政府胜诉怎么办？?
如果最高法院判决政府胜诉——为通过联邦交易所获得服务的州保留补贴——那么一切都将保持原样。

如果他们败诉，受影响的州是否有应急计划？
受影响的34个州的卫生官员必须为法院的任何裁决做好准备。然而，到6月底，许多州的立法会议将休会，因此很可能需要召开特别会议来解决失去补贴的后果。在法院做出裁决之前，一些州今年抢先提出了新的法案，要么禁止建立州一级交易所（如今年颁布的阿肯色州法律），要么在法院判决联邦政府败诉时建立一个州级交易所（例如，2015年5月在委员会中流产的佛罗里达州法案）。正如全国州卫生政策学会所建议的那样，“在裁决和2015年11月1日交易所医疗保险覆盖范围的下一个开放登记期之间只有四个月的时间，寻求提供新覆盖选项的各州将需要迅速采取行动，为2016年计划年度提供选择。”

法院可能会倾向于哪一方？
很难预测法院将如何裁决。预计大法官埃琳娜·卡根、索尼娅·索托马约尔、斯蒂芬·布雷耶和露丝·巴德·金斯伯格将支持联邦政府的补贴。预计大法官塞缪尔·阿利托、安东宁·斯卡利亚和克拉伦斯·托马斯将反对这些补贴。但首席大法官约翰·罗伯茨和大法官安东尼·肯尼迪是不可预测的。在3月份的口头辩论中，肯尼迪似乎为联邦政府提供了一线支持，他对挑战者的律师说，“如果我们采纳你的论点，就会出现严重的宪法问题。”尽管如此，这位大法官也驳回了联邦政府提出的一些论点。罗伯茨在辩论期间几乎什么都没说，他的观点基本上不为人知。最后，肯尼迪或罗伯茨都需要投票支持联邦政府，以维持补贴。

为什么2012年最高法院关于ACA的裁决不是该法律的最终定论？
2012年和2015年的案件都围绕着如何支付《平价医疗法案》（ACA）的费用展开。2012年案件中的一个主要法律问题集中在强制每个人购买保险是否合法，即个人强制参保的问题。而2015年的案件则在考虑用于支付保险费用的补贴的合法性。在2012年案件中代表原告的同一位律师迈克尔·卡文，也正在代表原告对2015年医疗保健法案的挑战。