为何麻疹死亡人数激增——以及冠状病毒如何使情况更糟

一种病毒性疾病爆发已在刚果民主共和国（DRC）造成超过6,500名儿童死亡，并且仍在全国蔓延。 敌人不是令人恐惧的冠状病毒，它才刚刚到达刚果民主共和国。 而是一个古老、熟悉且被低估的对手：麻疹。

病例从2018年10月开始在此处激增。 儿童变得虚弱、发烧和充血，眼睛发红，口腔溃疡疼痛，所有这些都带有明显的麻疹皮疹。 世界卫生组织（WHO）非洲区域办事处驻邻国刚果共和国布拉柴维尔的流行病学家巴尔查·马斯雷沙说：“自那时以来，我们一直在追逐这种病毒。” 这种情况已经蔓延成世界卫生组织专家所说的，可能是自1963年世界获得麻疹疫苗以来，一个国家有记录以来规模最大的麻疹爆发（参见“麻疹病例增加”）。

高度传染性的麻疹病毒继续在全球蔓延。 2018年，全球病例激增至估计1000万例，死亡人数为14万，比2016年增加了58%。 在富裕国家，零星的麻疹爆发是由人们拒绝为孩子接种疫苗引起的。 但在贫穷国家，问题在于卫生系统如此崩溃和资金不足，以至于几乎不可能将疫苗送到需要它的人手中。 刚果民主共和国的大量病例表明，尽管努力控制麻疹，但麻疹仍将持续爆发。 而随着COVID-19大流行，情况只会变得更糟：已有20多个国家暂停了麻疹疫苗接种运动，因为医护人员正忙于应对冠状病毒。

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另一种致命病毒

在贫穷国家，麻疹是一种杀手，特别是与营养不良和维生素A缺乏症相结合时。 估计数不确定，但发展中国家的死亡率徘徊在3-6%左右，在最严重的疫情中可能飙升至高达30%，据世界卫生组织称。 其受害者通常死于包括肺炎或腹泻和脱水在内的并发症。 幸存者可能会留下永久性残疾，包括失明、听力丧失和脑损伤。 该病毒还会损害感染后数月或数年的免疫系统，造成“免疫失忆症”，使儿童容易感染其他疾病。

这种病毒具有极强的传染性，以至于很少有未接种疫苗的人在接触到它时能幸免于难。 科学家使用“繁殖数”来定义传染性——在没有免疫力的人群中，平均而言，一个病毒感染者会感染多少人。 对于埃博拉病毒，这个数字估计为1.5-2.5。 正在让世界恐惧的新型冠状病毒似乎介于2到3之间。 麻疹以12-18的繁殖数位居榜首，这使其成为已知的传染性最强的病毒。 您不需要与感染者在同一个房间才能感染该病毒——它通过呼吸道飞沫传播，这些飞沫可以在空气中停留数小时。

两剂安全有效的疫苗可以预防麻疹； 一剂疫苗提供部分保护。 贫穷国家的许多儿童很幸运能接种一剂。 由于该病毒具有高度传染性，因此需要对92-95%的人口进行充分免疫，以抵御疫情爆发。 根据联合国儿童基金会的一项研究，在刚果民主共和国，2018年只有57%的儿童接种过至少一剂麻疹疫苗，这为病毒的爆发创造了理想条件。

在其他国家，麻疹也是一个持续存在的问题，在低水平徘徊，直到易感病毒的儿童数量累积起来并爆发（参见“大型麻疹疫情爆发”）。 美国疾病控制与预防中心（CDC）亚特兰大总部全球免疫部门的麻疹专家，以及麻疹和风疹倡议（一个由五个组织组成的伙伴关系）主席罗布·林金斯说：“几乎说出任何国家的名字，你都会在那里发现麻疹。”

在每个地区，略有不同的因素组合导致疫情爆发。

在马达加斯加，麻疹疫苗短缺助长了始于2018年的席卷该岛国的疫情爆发，造成超过24万例病例和1000人死亡。

林金斯说，在乌克兰，在2008年一名儿童在接种麻疹疫苗后死于无关原因后，疫苗接种覆盖率从当年的95%骤降至2016年的31%。 他说，当2017年爆发大规模疫情，导致超过11.5万例病例时，没有人感到惊讶。

失败模式

刚果民主共和国在许多层面都面临困难。 该国出生率非常高——每年有350万儿童出生——因此它需要每两年进行一次大规模疫苗接种运动。 这些运动需要数万名医护人员分散在这个广阔的国家，是一场后勤噩梦。 首先，政府必须将疫苗从首都金沙萨运送到偏远的村庄，这些村庄只能通过直升机到达——或者通过该国东部血腥的冲突地区。

从疫苗离开仓库到施用时，必须将其保持在2°C至8°C之间——在电力中断频繁的热带环境中，这是一个挑战。 医护人员必须接受安全注射的培训，这比将液体脊髓灰质炎疫苗滴在儿童舌头上要困难得多。 疫苗以粉末形式提供，必须用随附的无菌稀释液溶液复溶，然后在6小时内使用。 它也以十剂量小瓶形式提供； 担心浪费，疫苗接种者有时不愿在只有几个孩子来参加接种时打开一瓶，因此这些孩子就未接种疫苗。

最重要的是，诊所必须在家长可以来的时间开放，并且疫苗接种者必须获得报酬，否则他们也不会来——这在腐败猖獗的国家是一个问题。

医护人员在最好的时候也人手不足，刚果民主共和国一直在与埃博拉病毒、霍乱和黄热病疫情作斗争——现在又加上了冠状病毒。 麻疹是如此持续存在，以至于它通常比其他疾病的优先级低。 世界卫生组织驻瑞士日内瓦的医学流行病学家和全球麻疹专家卡特里娜·克雷辛格说，除了这些疫情爆发外，“刚果民主共和国不仅面临政治挑战，还面临长期内战。” 她说，“当处于救火模式时，很难坐下来思考麻疹的‘长期应对计划应该是什么’。”

资金是一个主要问题。 马斯雷沙说，在刚果民主共和国，疫苗接种运动每个儿童花费约1.80美元； 国际捐助者承担了一部分费用，但该国预计要支付一部分。 2010年，刚果民主共和国无法筹集资金，取消了原定的运动。 年底爆发的疫情持续了30多个月。 2013-14年和2016-17年的进一步运动没有覆盖到足够多的儿童。 2019年6月，在年初病例飙升至每周超过3,500例后，刚果民主共和国政府宣布进入流行病状态，为进一步的国际援助打开了大门。 到年底，已有1850万儿童接种了疫苗。

世界卫生组织估计，已有超过34.8万例病例和6,500例死亡，但无国界医生组织（MSF，也称为无国界医生）巴黎研究部门Epicentre的流行病学家弗朗西斯科·卢克罗认为，疫情比这更严重。 他说，病例数仅反映了去医疗中心的人； 在刚果民主共和国，许多人不去医疗中心。 至于死亡率估计，“他们计算的是麻疹病例发生后立即发生的死亡。 他们应该关注未来五年，”他说，因为免疫失忆症。 “这次疫情将对公共卫生产生深远影响。”

根除希望

美国疾病控制与预防中心全球免疫部门的儿科医生和高级顾问史蒂夫·科奇对全球麻疹造成的损失尤其感到沮丧，因为从生物学和技术角度来看，他说，这种疾病是可以根除的。 与埃博拉病毒、黄热病或（可能）新型冠状病毒不同，它没有动物宿主，并且存在廉价且有效的疫苗。

由两个团队开发的一种新的疫苗交付系统——一个团队是美国疾病控制与预防中心与佐治亚理工学院和Micron Biomedical（均位于亚特兰大）之间的合作，另一个团队位于澳大利亚悉尼的生物技术公司Vaxxas——可能是麻疹控制和消除的“游戏规则改变者”，全球根除的坚定倡导者科奇说。 该疫苗使用一种称为微阵列贴片的技术，该贴片看起来像一个带有数百个微针的小圆形绷带，每个微针都携带少量活的冻干疫苗。 通过轻轻一推即可应用，它可以在5分钟内将疫苗输送到皮肤下。

科奇说：“它非常耐热，占用空间小，无需复溶，而且您不必担心安全性。” 但他说，由于缺乏资金，麻疹贴片一直处于开发阶段，尚未进入临床试验，尽管这些试验计划在2020年底或2021年初开始。 “这完全令人沮丧，”他说。

科奇说，在脊髓灰质炎被根除之前，世界没有意愿或资金来将另一种疾病作为灭绝目标。 脊髓灰质炎根除计划原定于2000年完成，但由于沮丧的捐助者投入了数十亿美元来追求不断后退的目标，因此一次又一次地突破最后期限。 没有人希望重蹈覆辙。

2010年，世界卫生组织的关键免疫战略咨询专家组（SAGE）宣布麻疹可以而且应该被根除，但它没有建议设定目标日期。 从那时起，倡导者一直在游说世界卫生组织发起全球麻疹根除运动并设定完成日期，就像它对天花和脊髓灰质炎所做的那样。

然而，在去年10月的一次会议上，免疫战略咨询专家组建议采取不同的策略：与其设定难以实现的根除期限，该小组建议等到成功真正可见——比如，5年后——再全力以赴消灭该疾病。 这样做将需要将常规免疫接种率提高到前所未有的水平，接种两剂麻疹疫苗。 刚果民主共和国是尚未在其方案中添加第二剂疫苗的约20个国家之一。 即使这样也不够。 根除还将取决于提高大规模运动的质量和投入使用改进的疫苗。 麻疹专家说，这些目标还很遥远。

冠状病毒危机

冠状病毒大流行给麻疹控制工作带来了又一次巨大的打击。 3月26日，免疫战略咨询专家组建议各国暂时暂停所有预防性大规模疫苗接种运动，包括麻疹疫苗接种运动。 林金斯说，已有23个国家暂停了预定的麻疹运动，其他国家可能会效仿。 他说，这意味着7800万儿童将无法按计划接种疫苗。 然而，刚果民主共和国正在继续应对疫情爆发。

林金斯说：“我们必须保护弱势群体免受COVID-19的传播，”但是限制麻疹免疫活动将造成“危险的免疫缺口”。 建模人员才刚刚开始工作，以估计COVID-19对麻疹控制的影响，但很明显，各国必须能够在疫情消退后迅速恢复其运动，他说。

随着运动取消，全球麻疹免疫接种率仅一剂疫苗就停滞在86%，无情的疫情循环将继续。 刚果民主共和国的这次疫情将消退，但马斯雷沙说这将是“暂时的胜利”：病毒将反弹。

本文经许可转载，并于2020年4月7日首次发表。

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