唐娜·理查森的怀孕本应具备顺产的所有条件。当时，她是一位身体活跃、30 岁的交通警察，没有任何潜在的健康问题。她在怀孕 40 周时羊水破裂，这是分娩的最佳时机，而且她在华盛顿州的家距离医院只有 15 分钟的车程。但是，随着理查森的宫缩加剧，她的不适感迅速升级为刺痛的胸痛。“我当时对着我的丈夫、护士，以及任何愿意听的人尖叫，只是恳求有人来帮帮我，”她说。
理查森被紧急送去剖腹产，剖腹产的并发症发生率是阴道分娩的近五倍。经过 25 分钟紧张的手术和几个小时的恢复，理查森与她的丈夫和新生儿子团聚。“他是个扭动不安、皱巴巴的小东西，”理查森说。“但看着他，知道我们俩都熬过了那一晚，我觉得自己是幸运儿之一。”
她在 2016 年的经历，反映了成千上万在怀孕期间和怀孕后出现危及生命的健康并发症的孕妇的遭遇——导致全国范围内的孕产妇死亡率不断恶化。美国在孕产妇保健方面被认为是富裕国家中的异类。2020 年，所有高收入国家的平均孕产妇死亡率为每 10 万活产 12 例死亡，但在美国，这个数字接近 24 例。新的研究表明，美国的孕产妇死亡率持续逐年攀升，促使专家们调查其原因并寻找解决方案。
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本月在《JAMA》杂志上发表的一项新研究揭示了关于美国孕产妇死亡率如何继续违背全球改善趋势的鲜明细节。从 1999 年到 2019 年，孕产妇死亡率——研究中定义为怀孕期间或产后一年内的死亡——在美国增加了一倍以上。尽管所有种族和族裔的人群的死亡人数都有增加，但差距仍然存在。黑人孕产妇死亡率一直较高，而美国原住民和阿拉斯加原住民社区的孕产妇死亡率则出现了惊人的激增：州中位数死亡率增加了两倍以上。
美国疾病控制与预防中心的年度报告长期以来一直表明，美国孕妇的健康状况呈下降趋势。在新冠疫情期间，这一点尤为明显，当时人们推迟就医，并且孕产妇死亡率从 2020 年到 2021 年上升了 40%。但马萨诸塞州总医院布莱根妇女医院健康公平高级医疗主任、这项新研究的共同主要作者艾莉森·布莱恩特解释说，缺乏关于美国所有州各种族和族裔群体的详细长期数据。她说，她团队的研究填补了这些空白。
“我们的研究结果证实，孕产妇死亡率高得令人发指且还在上升，并且存在巨大的不公平现象，”她说。“有了这些新数据，我们可以逐州、逐群体地检查这些差距。”
孕产妇死亡率恶化的原因
各州孕产妇死亡人数的年度统计总计数百人——这个数字与其他疾病造成的死亡人数相比相对较低。但是，超过 80% 的病例是可以预防的，这让研究人员争先恐后地想弄清楚死亡率上升的原因。
研究表明，过去几十年里，晚育或怀孕时患有慢性病（如肥胖症或心血管疾病）的人口比例有所增加。这两个因素都会增加怀孕和分娩期间出现并发症的可能性。剖腹产数量的增加——并非总是必要的大型手术——也与孕产妇死亡风险增加有关。
密歇根大学医学院的妇产科医生林赛·阿德蒙说，如果只关注人口统计学、分娩和生产，就无法全面了解孕产妇健康状况。事实上，在过去十年中，美国各地的医院中，所有年龄、种族和族裔的人群的孕产妇分娩死亡率都有所下降，研究人员认为这是分娩方案改进的结果。分娩期间死亡人数的减少本身就意味着，其他因素正在推动孕产妇死亡率总体上升。
“对母亲来说，风险最高的时间通常是在婴儿出生之后。然而，我们在过去十年中看到的大多数临床和政策干预措施都侧重于改善分娩时的护理，而忽视了分娩前或分娩后的时间，”阿德蒙说。她解释说，新妈妈在分娩后一年内面临着巨大的风险，从身体并发症（如心肌恶化）到精神健康状况（包括产后抑郁症）不等。
疾控中心去年 9 月发布的一份报告称，超过 30% 的妊娠相关孕产妇死亡发生在分娩后六周到一年之间。在所有已确定原因的妊娠相关死亡病例中，最常见的根本原因是精神健康状况，占死亡人数的 22.7%。这超过了出血、心脏疾病和感染。
这些发现让一些医疗保健提供者和流行病学家感到震惊，他们传统上将孕产妇死亡率定义为发生在怀孕期间或分娩后六周内的死亡。“第四期妊娠期”——即分娩和产后 12 周之间的时期——的危险性对新手父母来说可能是“完全不同的怪物”，理查森说。
在产后的第二个月，理查森开始出现惊恐发作，起因似乎是一些无关紧要的诱因，例如乳胶的气味或 Instagram 上朋友们发布的咯咯笑的新生儿照片。夜复一夜，分娩室的恐怖梦境夺走了她在照顾新生儿子之余好不容易才睡着的宝贵睡眠。她很快意识到自己的情绪困扰与怀孕有关。
“在内心深处，我有一小部分在责怪我的儿子。然后我就会因为自己竟然有这种想法而感到非常内疚，”理查森说。“我觉得自己是个坏母亲。”
理查森又过了七个月才被诊断出患有产后创伤后应激障碍 (PTSD) 并接受治疗。产后创伤后应激障碍是一种在分娩困难事件后发生的创伤，专家表示，应在分娩后的头几个月内确诊。据信产后创伤后应激障碍会影响约 3.1% 的分娩人群，但研究人员认为，病例可能被严重低估，因为对产后精神健康状况的研究还不够充分。
护理方面的差距
理查森说，尽管她热情地向医生报告了自己的症状，但她还是被忽视了。“他们告诉我，‘你之所以有这种感觉，是因为你为了照顾儿子而睡眠不足。’我当时真想大喊，‘不，我睡眠不足正是因为我有这种感觉！’”
佐治亚州 SisterSong 有色人种妇女生育公正联盟的注册护士兼生育公正协调员珊蒂·摩尔说，像理查森这样的有色人种（她是黑人）尤其容易被忽视她们的医疗诉求。
“这些差距部分源于身为黑人，而你的担忧却一再被忽视。我自己在看医生时也经历过这种漠视，”摩尔说，她鼓励医疗保健提供者在患者的定期就诊期间积极倾听。她正在佐治亚州接受培训，成为一名助产士——佐治亚州是新的《JAMA》研究中孕产妇死亡率增幅最大的州之一。布莱恩特和她的团队证实，全国所有种族和族裔群体的孕产妇健康状况都在下降，但某些群体和地理区域受到的影响尤为严重。
除了公认的重灾区南部地区（那里的大量黑人居民尤其面临孕产妇健康状况不佳的风险）外，研究人员还发现，中西部和北部山区州的孕产妇死亡率也很高。这些聚集区是由美国原住民的高死亡率推动的。
“人们常常批评南部地区，而像加利福尼亚州和马萨诸塞州这样的州则受到称赞，”布莱恩特说。“但作为波士顿（我们拥有资源充足的医疗保健系统）的医疗保健提供者，我仍然看到并非每个人都能获得公平的医疗服务。我们必须关注所有差距，包括那些表面上孕产妇保健做得很好的州。”
尽管 49 个州都设有正式的孕产妇死亡率审查委员会 (MMRC) 来调查与妊娠相关的死亡，但只有 9 个州、华盛顿特区和纽约市在其评估中考虑了种族差距和公平性。阿德蒙指出，MMRC 为地方政府官员提供了深入了解其州特定孕产妇健康挑战的信息，并确定了预防机会——这就是为什么他们必须对问题有一个全面的了解至关重要。最重要的是，并非所有委员会都始终如一地提供审查报告。例如，在 2017 年至 2019 年期间，只有 36 个州的 MMRC 向疾控中心报告了他们的调查结果。
“这些委员会提供的数据是我们掌握的了解孕产妇死亡危机的最有价值的信息，”阿德蒙说。“报告调查结果的委员会越多，我们就越能做好预防孕产妇死亡的准备。”
问题之一是，MMRC 报告变得越来越政治化，导致其创建和发布不一致。例如，爱达荷州最近成为第一个解散其 MMRC 的州，此前保守派游说团体谴责该委员会是“不必要的浪费纳税人资金”。专家认为，这种政治化部分归因于 MMRC 提出的建议，这些建议经常涉及解决健康的社会决定因素，如收入、教育机会和种族歧视。
“如果不关注使某些人群更脆弱的结构性因素，你就无法就改善孕产妇健康进行对话，”布莱恩特说。“他们是否拥有去医院所需的交通工具？他们是否可以获得精神健康资源？他们的教育水平是否会影响他们接受的护理？这些是我们需要提出的问题。”
孕产妇健康的未来
35 个州和华盛顿特区已将医疗补助产后保险范围扩大，以确保孕妇在分娩后整整一年内（而不是目前标准的 60 天）仍有保险。这些扩展已被证明可以显著降低孕产妇死亡率，尤其是在黑人人群中。
在孕产妇健康状况不佳的州，当地诊所和生殖健康倡导者也一直在努力扩大社区助产士的覆盖范围——社区助产士是非医疗分娩支持人员，他们为孕妇提供长期的身体、情感和教育支持。去年 11 月，非营利组织佐治亚州健康母亲、健康婴儿联盟与两家医疗补助管理式医疗计划合作，启动了一项分娩助产士报销试点计划。该计划向 175 名医疗补助孕妇提供了助产士服务，借鉴了现有的研究，这些研究表明，助产士服务可以将分娩并发症的可能性减半，同时降低州医疗补助计划的总体成本。在 11 个州和华盛顿特区实施的类似计划在减少孕产妇死亡率方面的种族和社会经济差距方面取得了可喜的成果。
尽管这些努力正在获得一些进展，但美国孕产妇健康的未来仍然不明朗。去年最高法院推翻罗诉韦德案的裁决——以及随后在全国范围内重新引入堕胎禁令——将如何影响孕产妇死亡率，目前尚不清楚。许多医疗保健提供者对此持悲观态度。一项全国性调查发现，64% 的妇产科医生认为，最高法院的裁决加剧了与妊娠相关的死亡率。
其他倡导者和医学专家表示，该裁决只是再次印证了他们早已知道的事实：美国孕产妇健康状况危急，需要立即采取行动。
“这很可怕，但我会继续前进，因为我希望情况会有所改变，”摩尔说，“因为另一个选择是投降，而我不能那样做。”
尽管经历了动荡的分娩和产后经历，理查森仍在继续坚持不懈。她的家人正准备庆祝她儿子下周的七岁生日。她在开车去接儿子的礼物——一套 27 件的医生玩具套装时，解释了派对计划。“他会喜欢的！”她兴高采烈地说。
“我很感激我那天活了下来，并在随后的几个月里坚持了下来，因为这意味着我可以做到这一点，”理查森说。“我可以做他的妈妈。”