为什么牙齿健康不被认为是基础医疗保健？

这位病人的牙齿看起来护理得很好，但牙医詹姆斯·曼奇尼不喜欢他的牙龈外观。巧合的是，曼奇尼认识这位病人的医生，因此他提出了关于潜在问题的警报——很快就确诊了。

“实际上，鲍勃患有白血病，”宾夕法尼亚州米德维尔牙科中心的临床主任曼奇尼说。虽然他并不感到疲倦或有其他症状，“但他的口腔状况很糟糕，”曼奇尼说。“一旦他的医生看到了这一点，他们就能够立即对他进行治疗。”

口腔健康与全身健康紧密相连，因此曼奇尼的直觉并不令人惊讶。不寻常的是牙医和医生进行了沟通。

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从历史上看，牙科和医学是并行发展的领域：牙医负责口腔，医生负责身体的其他部分。这种情况正在开始改变，因为美国和其他国家的许多倡议都在努力整合口腔和全身护理，以更有效地应对糖尿病、心血管疾病、关节置换术和许多其他疾病。口腔和牙齿健康与身体其他部位的身体疾病之间的确切关系尚不清楚——在某些情况下，还存在争议——但专家们一致认为，存在不应再被忽视的联系。

近年来，牙科保健师已开始在医疗诊所工作；医生和牙医成立了一个专业协会来促进合作；一种新型的诊所——牙医和医生在同一屋檐下——正在兴起。

“我们正处于一个关键时刻——我称之为融合时代——牙科将不再与整体健康分离，”总部位于加利福尼亚州尔湾市的 Pacific Dental Services 的创始人兼首席执行官 Stephen E. Thorne IV 说。“牙科将被纳入基础医疗保健团队。”

口腔生病，身体生病

口腔健康与全身健康（影响全身的疾病）之间的联系清单非常引人注目。首先，三种常见的牙科问题——龋齿、牙齿脱落和牙周病——都与心脏病有关，心脏病是美国的主要死因。“对我来说，我国头号杀手的头号隐性风险因素是口腔健康，”乔治亚州库明市的家庭医生 Ellie Campbell 说，她也是美国口腔全身健康学院的董事会成员，该学院成立于 2010 年，旨在提高人们对口腔健康与全身健康之间关系的认识。

牙周病，即牙龈和支撑牙齿的骨骼的感染和炎症，是主要的罪魁祸首。近一半 30 岁及以上的成年人患有牙周病；到 65 岁时，这一比率攀升至约 70%。在早期阶段，称为牙龈炎，牙龈肿胀并可能出血。牙周炎是一种更严重的疾病，牙龈会从牙齿上脱落，是第六大常见的人类疾病。

牙周炎与一系列全身疾病有关：心脏病发作、中风、心力衰竭、糖尿病、心内膜炎、慢性肾病、复发性肺炎、慢性阻塞性肺病、胃炎、类风湿性关节炎、癌症和认知障碍。

不良习惯，包括吸烟、饮酒和高糖饮食，也与此有关。它们会增加龋齿和大多数口腔疾病的风险，并且还与癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等疾病有关。

这种联系显然被 1837 年马里兰大学的官员忽视了，当时该大学拒绝了两名医生向该校医学生教授牙科的提议。医学和牙科历史学家安德鲁·I·斯皮尔曼说，当时，医学不想与牙科有任何关系，牙科是由不受监管和培训不足的巡回医生执业的。斯皮尔曼是一位牙医和口腔外科医生，在纽约大学牙科学院工作。“有很多江湖骗子，”他说。“他们的声誉非常糟糕。”

拒绝促使被拒绝的医生 Horace Hayden 和 Chapin Harris 建立了世界上第一所牙科学校，巴尔的摩牙科外科医学院。如今，牙科是一个受到高度监管的行业，美国有 73 所获得认可的牙科学校。

坎贝尔说，尽管医生和牙医接受了不同的培训，但他们都知道口腔健康对全身健康很重要。“问问家庭医生，他们会说‘哦，是的，如果病人患有糖尿病，他们的牙齿和牙龈会很糟糕，而且在牙医修复他们的牙龈之前，我永远无法让他们的糖尿病好转’，”她说。“牙医会说，‘好吧，在初级保健医生控制住他们的血糖之前，我永远无法让他们的牙龈好转。’”

宾夕法尼亚州牙医曼奇尼说，牙医经常被要求在医生进行某些治疗之前检查病人的口腔。“医生们知道，正在接受癌症治疗的病人身上的任何感染都可能非常危及生命，”他说。“骨科医生现在也出于同样的原因将他们所有的病人送到牙医那里。”

全面护理的障碍

但是，共同努力改善病人的健康并不像看起来那么简单。十年前，联邦政府聘请了国家口腔健康服务网络来运行一个试点项目，将口腔和初级保健中心合并。该网络的牙科顾问艾琳·希尔顿是旧金山公共卫生部的牙医，她说，整合的三个障碍变得清晰起来。

支付医疗保健和牙科保健的碎片化方式是其中之一。虽然超过 90% 的美国人拥有医疗保险，但 19 岁至 64 岁的美国成年人中只有 77% 拥有牙科保险，牙科保险通常与医疗保险分开出售。美国最大的保险公司——联邦医疗保险计划——通常不涵盖牙科服务，近一半 65 岁及以上的美国人没有牙科保险。

这给需要例如关节置换术的病人带来了问题，关节置换术将由保险承保，但他们负担不起事先需要的牙科工作。曼奇尼说，外科医生在病人完成牙科工作之前不会更换膝盖，“所以我们有点阻碍了他们改善生活。”

另一个障碍是牙医和医生通常没有接受过相互合作的培训，希尔顿说。

牙科专业的学生学习解剖学、生理学和其他与全身相关的科学，然后专注于口腔和牙齿的临床护理。但是许多医生几乎没有接受过口腔健康方面的培训。2009 年的一项调查发现，10% 的做出回应的医学院没有提供口腔健康课程，69% 的医学院提供的相关课程少于 5 个小时。

第三个问题是希尔顿所说的基础设施。在大多数情况下，医生使用的电子健康记录与牙医使用的电子健康记录不兼容，因此无法以电子方式共享信息。同样，牙科诊所通常不嵌入医疗诊所中，而在医疗诊所中，医生与牙医之间的转诊可能会更容易。

如果口腔和全身健康要广泛整合，“这些是必须克服或解决的事情，”希尔顿说。

其他国家的情况也好不到哪里去。2021 年，世界卫生组织——注意到口腔疾病是影响近 35 亿人的全球公共卫生问题——建议牙科应更加注重预防，并更多地与初级保健服务相结合。

已证实的联系

在过去的四分之一个世纪里，大量研究证明了口腔健康与全身健康之间的联系。例如，当研究人员跟踪来自 39 个国家的 15456 名患有稳定冠状动脉心脏病的患者近四年时，他们发现那些牙齿脱落最多的人患中风、心脏病发作或心血管死亡的风险最高。同样，一项追踪 7466 名 44 岁至 66 岁的美国成年人平均 14.7 年的研究表明，那些患有严重牙周炎的人患癌症的风险高于那些没有或患有轻度牙周炎的人。

2015 年，哈佛大学牙科医学院启动了一项支持这两个领域整合的倡议——在教育、保险和专业实践方面。（该倡议获得了牙科产品品牌和健康保险公司的资助，Pacific Dental Services 的首席执行官 Thorne 也在其董事会任职。）“我们发表了论文，确定了牙周病与糖尿病、高血压、痴呆症、不良生育结果、低出生体重婴儿、早产、自然流产、肾脏疾病之间的联系，”该倡议的执行主任简·巴罗说。

但相关性与因果关系不同，科学家们尚未确定牙周炎（影响全球超过 11% 的人口）与各种全身疾病之间的确切关系。

牙周炎与血液中的细菌和全身炎症有关，这会影响肝脏和骨髓等器官。反过来，这可能会引发或加剧其他疾病。并且通过血液、吸入或摄入传播的牙周细菌也可能引起感染或加剧身体其他部位的炎症。

当美国和欧洲主要的牙周病学专业学会于 2012 年召集一组全球专家审查科学时，他们得出结论，牙周炎炎症会增加心血管疾病的风险，并影响 2 型糖尿病和其他疾病，这在“生物学上是合理的”，但“合理的”是他们所能达到的最远程度。

七年后，欧洲牙周病学联合会和世界心脏联合会再次召集专家审查关于牙周炎与心血管问题之间联系的新研究。同样，尽管科学家们在确定可能的生物学机制来解释这种联系方面取得了一些进展，但专家们此后得出结论，证据尚未证明牙周炎实际上导致中风、心脏病发作或其他任何疾病。

反过来问，预防或治疗牙周病是否有助于预防心脏问题？一些观察性研究（研究人员观察个体并测量特定结果，但不进行干预）表明，口腔保健，包括刷牙和洗牙，会产生影响。例如，一项跟踪苏格兰 11869 名 35 岁及以上成年人健康习惯的研究发现，在八年内，那些很少刷牙的人与每天刷牙两次的人相比，心血管问题更多。

但这仍然不能证明预防牙周炎就能阻止心脏问题：刷牙组的某些其他习惯或特征可能是重要因素。巴罗说，这种关系很难理清，因为那些好好护理口腔的人往往在整体上好好照顾自己。“你能说那些照顾口腔的人整体健康状况更好吗？你可能会发现这是真的，”她说。“是因为他们照顾口腔吗？我不能这么说。”

根据 2018 年《美国牙科协会杂志》上的一篇社论，任何其他人也不应该这么说。一组牙科和公共卫生研究人员共同撰写，警告不要夸大口腔-全身健康联系。“保持良好口腔健康的主要原因是它本身就很重要，”他们写道。

贡献者之一，明尼苏达州 HealthPartners 研究所的牙科研究员 Bryan Michalowicz 后来领导一个团队审查了 9503 名患者的病历和保险索赔，以查看牙周炎治疗是否改善了患有冠状动脉疾病、脑血管疾病或 2 型糖尿病的患者的健康结果。

该团队在 2023 年报告称，总体而言，接受牙科治疗和后续维护的心血管疾病患者与未接受治疗的患者相比，心脏病发作、中风、搭桥手术或血管成形术的发生率没有差异。同样，牙周炎治疗并没有显着降低 2 型糖尿病患者的血糖水平。

姗姗来迟的整合

但是，表明存在联系的数据足以激发许多基层整合努力。除了美国口腔全身健康学院外，由牙科保健师杰米·杜利于 2018 年创立的国家医疗保健牙科保健师网络也帮助准备希望将口腔健康融入医疗保健系统的牙科保健师。

在加利福尼亚州，Thorne 的企业正试图通过将牙科和医疗服务放在同一屋檐下来使这些互动变得容易。2023 年 12 月，Pacific Dental Services 在与一家医疗机构共用的空间开设了一家诊所 Culver Smiles Dentistry。这是计划中的 25 家牙科-医疗实践中的第一家，这些实践将通过南加州大型医疗系统 MemorialCare 和 Pacific Dental 之间的合作伙伴关系运营。

Thorne 说，医疗保健领导者开始意识到，他们可以通过将牙科保健纳入初级保健来改善患者的健康状况。

他说，我们的口腔、下巴和喉咙长期以来一直被认为是与身体其他部分分离的，这有点疯狂。“这种情况现在正在改变，医疗保健行业正在意识到口腔是我们整体健康的门户。”

本文最初发表于 Knowable Magazine，这是 Annual Reviews 的一项独立新闻事业。注册新闻通讯。