本周发布的临床指南宣布了近一个世纪以来2型糖尿病治疗方面可能出现的最大变革。《糖尿病护理》是美国糖尿病协会的期刊，并得到了全球45个专业协会的认可，该指南建议将涉及胃或肠道操作的手术视为合适的候选人的标准治疗方案。这一进展是在多项临床试验之后出现的，这些试验表明，胃肠道手术可以比任何生活方式或药物干预更有效地改善血糖水平，甚至可以使疾病长期缓解。
自20世纪90年代末以来，我一直在研究胃肠道手术与葡萄糖稳态之间的联系，我亲眼目睹了达到这一步需要许多临床科学家抛开长期存在的偏见。事实上，该指南的发布距离首次临床观察到手术可以改善甚至解决糖尿病已经过去了近100年。手术可以促使长期以来被认为是不可逆转的疾病缓解的证据，可能会加强对导致糖尿病原因的探索，甚至重新燃起找到治愈方法的希望。但未来的进展需要更多的跳出固有思维。
临床转变
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全球患有糖尿病的成年人人数从1980年的1.08亿增加到2014年的4.22亿，增加了四倍。其中约90%的人患有2型糖尿病，这是肾功能衰竭、失明、神经损伤、截肢、心脏病发作和中风的主要原因。不到50%的2型糖尿病患者通过改变饮食或运动习惯，或者服用药物来充分控制他们的血糖水平。
减肥手术或减重手术是指各种不同的手术。例如，外科医生可能会切除一部分患者的胃，或者将胃分成两部分，并将小肠改道至上部。自20世纪50年代中期以来，体重指数（BMI）大于40的人接受了减肥手术以诱导体重减轻。这些人中的许多人也患有糖尿病。新指南建议，对于那些通过其他方式未能充分控制血糖水平，且BMI大于30（或亚洲血统的人为27.5）的人，应特别考虑使用此类手术（代谢手术）来治疗糖尿病。也许更重要的是，他们还指出，胃肠道是治疗糖尿病的合适生物靶点。
这些建议可以说是自20世纪20年代引入胰岛素以来，对糖尿病管理主流方法的最大偏离。它们基于大量研究的结果，包括过去十年中进行的11项随机临床试验。在这些研究中，大多数接受手术治疗的人（在最近一项为期5年的随机试验随访中，高达80%）都属于以下两种情况之一。要么他们的糖尿病进入明显缓解期，要么他们的血糖水平可以通过减少药物或锻炼以及控制卡路里的饮食来稳定。
非随机研究，涉及接受手术的人和接受标准干预的匹配受试者，表明手术还可以减少心脏病发作、中风和糖尿病相关的死亡率。一些经济分析表明，手术费用（在美国，每次手术大约20,000-25,000美元）可以通过减少药物和护理方面的支出在2年内收回。
手术对糖尿病的影响是巨大的。然而，自从首次报道手术后糖尿病的重大改善或缓解的观察结果以来，已经过去了近一个世纪才挖掘出它们。
一个主要的绊脚石似乎是缺乏一种合理的机制来解释胃肠道手术如何能够解决糖尿病的症状。数十年来，已经进行了许多手术——膝关节和髋关节置换、阑尾切除，甚至减肥手术——都没有随机试验证实这些方法比侵入性较小的方法更有效。但是，手术似乎明确地修复了那些损坏的部位。然而，对于糖尿病——一种涉及胰腺、肝脏、肌肉和脂肪（脂肪组织）功能障碍的全身性疾病——很难想象手术能够修复什么。
占主导地位的“以脂肪为中心的模型”也是接受手术作为疾病本身治疗方法的主要概念障碍。该模型认为，过多的脂肪会导致糖尿病，要么是导致肝脏功能障碍，要么是使其他细胞对胰岛素产生抵抗。由于该模型预测，无论如何获得的脂肪组织减少都可以缓解糖尿病的症状，因此减肥手术后的体重减轻为该疾病的相关缓解提供了一个简单的解释。
正是由于缺乏对机制的理解以及观察结果与主流思维之间的不匹配，才延迟了20世纪向心脏病患者开止痛药阿司匹林的处方。20世纪50年代初的临床观察表明，阿司匹林可以预防血栓形成。但是，直到20世纪70年代，在实验表明它可以抑制血液凝固之后，才开始进行大规模试验来测试该药物预防心脏病发作的能力。
我们现在知道，手术对糖尿病的巨大影响不仅仅是体重减轻的结果。胃肠道解剖结构的改变可以直接影响葡萄糖稳态。在过去的十年中，解释这种联系的努力已经确定了几种潜在的机制。首先，手术似乎会改变肠道激素的分泌量和时间，从而影响胰岛素的产生。实验还表明，手术可以增加某些胆汁酸的产生，从而使细胞对胰岛素更敏感，或者增加肠道细胞本身对葡萄糖的吸收，从而降低血糖水平。手术引起的肠道微生物群组成和肠道营养物质感知效率的变化似乎也有助于此。这是肠道内壁细胞检测某些营养物质并向参与葡萄糖代谢调节的大脑中枢发送神经信号的过程。
观念的转变
利用有关2型糖尿病的这些最新见解，需要在广泛的护理和研究领域转变观念。
手术的高昂前期成本以及提供手术所需的专业人员和医疗中心使得手术不太可能成为解决当前流行的方案。在中低收入国家，糖尿病的发病率正在迅速上升，在这些国家，大多数患者不太可能获得手术治疗。但是，如果处理得当，将手术纳入选择方案可能会影响整个糖尿病护理。
目前，许多患有糖尿病和肥胖症的人在尝试一种又一种治疗方法但毫无效果后感到沮丧。仅仅知道通过手术可能会出现重大改善甚至缓解，这可能会给一些人带来力量。此外，为了确定哪些人可能适合手术，提供者首先需要确信其他选择已经失败。因此，患者和提供者都可能会被鼓励以更大的决心和严谨性来对待传统疗法。
广泛认可手术作为一种治疗方案，也应该在研究中激发新的方法。研究人员和临床医生已经在尝试使用侵入性较小的干预措施来模仿胃肠道手术的效果。例如，最初在老鼠身上进行的实验以及在人体进行的各种研究表明，阻断来自十二指肠或上小肠的肠道信号可以缓解糖尿病的症状。
一种方法旨在通过插入肠道内的导管来实现此目的。该导管旨在防止营养物质与上小肠内壁接触，从而模仿手术旁路的效果。该设备已获准在欧洲和澳大利亚临床使用。另一种方法包括将一个带有球囊头的设备通过口腔向下插入十二指肠，在那里用热水填充以烧灼（消融）细胞内壁。该设备的临床试验目前正在欧洲进行招募阶段。针对代谢调节的胃肠道机制的药物干预措施也正在研究中。
胃肠道手术影响葡萄糖稳态并在临床上逆转糖尿病的能力表明，至少在某种程度上，该疾病可能是由于肠道调节代谢的机制存在缺陷所致。检验这一假设可以提供有关预防甚至治愈糖尿病的方法的见解。
尽管临床试验和关于营养-肠道信号机制的实验工作取得了令人信服的结果，但要改变糖尿病作为一种由过量脂肪引起的无法治愈、令人绝望的疾病的形象仍然需要一些想象力。阿尔伯特·爱因斯坦曾说过，想象力比知识更重要。手术和糖尿病的故事表明，两者都非常重要。
本文经许可转载，并于首次发表于2016年5月24日。