当一位攻读生物统计学博士学位的年轻女性因精神病症状来找精神科医生迈克尔·甘达尔时，她成为了直系亲属中第五位被诊断出患有神经发育或精神疾病的人——在她身上是精神分裂症。她的一个兄弟患有自闭症，另一个兄弟患有注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 和图雷特综合征。他们的母亲患有焦虑症和抑郁症，他们的父亲患有抑郁症。
甘达尔以前见过这种模式。“如果一个人，比如说，他的家庭中有人被诊断出患有精神分裂症，那么不仅这个大家庭中的其他人更有可能被诊断出患有精神分裂症，而且他们也更有可能被诊断出患有双相情感障碍、自闭症或重度抑郁症，”甘达尔说。这种倾向在家族中遗传。
最新版的《精神疾病诊断与统计手册 (DSM)》（精神卫生领域的诊断标准）描述了近 300 种不同的精神障碍，每种障碍都有其自身的特征性症状。然而，越来越多的证据表明，它们之间的界限充其量是模糊的。患有精神障碍的人通常同时或在人生的不同时期出现多种不同疾病的症状。更重要的是，正如家族模式所暗示的那样，与这些疾病相关的基因存在重叠。“一切都与基因相关，”伦敦国王学院的行为遗传学家罗伯特·普洛明说。“相同的基因影响着许多不同的疾病。”
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杜克大学心理学家阿夫沙洛姆·卡斯皮说，事实上，很难找到任何类型的特定原因，包括遗传或环境原因，来解释个体的精神疾病。大多数神经系统疾病，如癫痫和多发性硬化症，情况并非如此。这些疾病似乎具有独特的遗传和生物学起源，这与 2018 年发表的研究结果所表明的“精神疾病的深度互联性质”形成对比。
换句话说，科学家们说，每个人都有患上各种精神问题的倾向。他们称这种倾向为一般精神病理学因素，或 p 因子。这种共同的倾向并非是导致某人出现精神疾病症状程度的次要因素。事实上，它解释了大约 40% 的风险。
这个概念类似于一般认知能力，或 g 因子，它可以预测空间能力和语言流畅性等技能测试的分数。它表明，将精神健康状况联系起来的因素至少与区分它们的因素一样重要。卡斯皮说，p 因子的概念“几乎是为关注共同点而不是专注于不同点而发出的响亮号召”。
一些研究人员呼吁消除精神疾病之间的硬性界限，这可能会对这些疾病的诊断和治疗产生巨大影响。“我认为这将是诊断分类方案的终结，”普洛明说。
很难找到任何类型的特定原因，包括遗传或环境原因，来解释个体的精神疾病。
尽管鉴于医生和保险公司依赖于 DSM 的诊断代码，这种情况不太可能很快发生，但研究人员已经提出了更符合 p 因子概念的替代方案。至少，一些专家表示，包括治疗临床试验在内的精神健康研究应该摆脱 DSM 的束缚，并将多种诊断纳入其中。“我们应该在没有 DSM 眼罩的情况下看待精神病理学，”澳大利亚墨尔本大学的精神科医生和青年精神健康教授帕特里克·麦戈里说。
一些科学家已经摆脱了 DSM 的束缚。他们努力揭示可能潜藏在 p 因子下的基因或大脑特征，这可能会使我们更深入地了解精神疾病。“如果你能找到 p 因子正在发挥作用的生物学机制，那么理论上，如果你能找到针对该生物学机制的方法，”由此产生的治疗方法可能对许多精神疾病有效，甘达尔说。
其他人则认为，p 因子不一定反映了精神疾病的共同原因。石溪大学临床心理学家和精神病学教授罗曼·科托夫说，它可能反而代表了不同类型精神疾病中存在的品质，类似于发烧等症状，发烧是对各种病毒性疾病的反应。
最近在《自然评论心理学》杂志上发表的一篇文章中，对 p 因子的追求提出了尖锐的批评。该论文的作者质疑用于证明 p 因子有效性的统计模型。他们认为，无论 p 因子是否存在，该模型都倾向于确认其存在。“目前非常清楚的是，人们用来声称他们发现了 p 因子的证据不足以证明其存在，”范德比尔特大学心理学家、主要作者阿什利·沃茨说。
然而，专家表示，支持 DSM 现实版本的数据至少同样站不住脚。手册中编纂的疾病是从医生在其患者身上注意到的症状模式中发展而来的。例如，在 1943 年的一篇论文中，精神科医生利奥·坎纳根据他在 11 名儿童身上观察到的特征，概述了自闭症的标准。但是，很难证明由社交互动困难以及重复性和限制性行为定义的疾病真的存在。“我们以什么为依据说存在综合征？这些事情是否会同时发生？”普洛明说。“它们不会同时发生。自闭症的组成部分彼此之间的基因相关性低于主要疾病彼此之间的相关性。”
DSM 的界限是软性的，即使不是虚构的，更多的证据与以下观察有关：许多，如果不是大多数精神疾病患者——最近的数据表明，多达 82% 的精神分裂症患者——表现出跨越这些界限的症状，有时会导致多种诊断。例如，抑郁症患者通常患有焦虑症，而创伤后应激障碍 (PTSD) 患者很可能患有物质使用障碍。
麦戈里说，跨越经典诊断的精神疾病特征在疾病的早期阶段可能最为常见。“这有点像一系列焦虑、抑郁，可能在很大一部分人中出现一些轻微的精神病预警信号，在其他人中出现一些情绪不稳定，在一部分人中出现药物和酒精[滥用]，”他说。“如果你从未读过 DSM，你自然不会想到”该手册的疾病分类方法会很有用。
DSM 命名的任意性质的另一个迹象与诊断随时间推移而发生变化的方式有关。在一项纵向研究中，科学家追踪了 1972 年和 1973 年在新西兰达尼丁出生的约 1000 人的精神健康状况。在卡斯皮及其同事 2020 年关于 45 岁参与者的报告中，他们发现被诊断出患有精神健康障碍的人通常会在几年后看到诊断发生变化。卡斯皮说，例如，物质使用障碍可能会缓解并让位于抑郁症，但随后又会再次出现，因为抑郁症被严重的焦虑症所取代。
对精神疾病的一般易感性——许多人认为这是 p 因子的本质——可以解释诊断的流动性。来自遗传学的证据支持这一观点。研究表明，基于 DSM 做出的诊断之间存在相当大的基因重叠。
Darya Komarova/Getty Images
在精神疾病的全基因组关联研究 (GWAS) 中，研究人员将成千上万甚至数十万患有特定精神健康状况的人的基因组与相同数量的没有这种疾病的人的基因组进行比较。通过这样做，他们将 DNA 中的微小变化与正在研究的疾病联系起来。大约 15 年前发表的首次精神疾病研究表明，与双相情感障碍相关的许多特定基因版本与精神分裂症相关的基因版本相同。“我们认为截然不同的这些东西，最显着的是双相情感障碍和精神分裂症，根本不是截然不同的，”普洛明说。“这有点令人难以置信。”
从那时起，研究人员对几乎所有其他主要精神疾病——包括 ADHD、PTSD、抑郁症和强迫症 (OCD)——进行了跟进，并发现了许多所有这些疾病共有的基因。这些基因的完整集合已被称为“遗传 p 因子”，这是一种控制精神病风险的生物学杠杆。“这是一个统计抽象，”普洛明说，“但这非常重要，因为它表明许多基因对其心理健康的影响是普遍的。”
研究人员现在正试图了解这些基因的生物学作用可能是什么。2019 年，一个团队在丹麦全国近 150 万人的出生队列中，对抑郁症、厌食症、自闭症、双相情感障碍和精神分裂症等精神和神经发育障碍进行了 GWAS 研究。研究发现，这些疾病共有的基因变异在胎儿神经发育中起作用。“随着大脑的发育，这确实是一个关键时期，许多生物学过程正在显现”——这些过程可能会影响精神病风险，该研究的作者之一甘达尔说。
甘达尔和他的同事最近发现了与 p 因子特异性相关的基因变异，这部分解释了青少年大脑认知发展 (ABCD) 研究中 10,000 名青少年的精神病症状，科学家们在 2023 年美国人类遗传学会会议上报告了这一发现。此后，研究人员一直在研究该研究和其他研究确定的特定基因版本的生物学功能。“我们现在可以解析[分子作用]，大约 60% 的遗传命中，”他说。
“当我在研究仅仅患有抑郁症而没有其他疾病的人时，我到底在研究什么？”
——阿夫沙洛姆·卡斯皮 杜克大学
其他寻找 p 因子意义的人正在检查大脑结构。在 2020 年的一项研究中，对 12,000 多名患有六种主要精神疾病之一的人进行的大脑扫描显示，四种疾病（重度抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症和强迫症）的结构差异相似，而 ADHD 和自闭症的结构差异不同。2023 年一项类似的针对 5,549 名患有自闭症或精神分裂症、双相情感障碍或重度抑郁症的人的研究显示，精神分裂症、双相情感障碍或抑郁症患者的大脑皮层变薄的模式是相同的。
p 因子也可能源于共同的精神特征。“在我从生物学角度向你解释之前，我想先在[心理层面]理解，‘是什么真正将许多不同的疾病联系在一起？’”卡斯皮说。情绪调节困难是一种可能性，但卡斯皮怀疑共同点是思维紊乱：认知扭曲，这可能以精神病中的妄想、焦虑中的非理性恐惧、抑郁症中的本能消极情绪或强迫症中的侵入性思维的形式出现。他说，这目前只是推测，但一旦人们确定了心理上的中心是什么，“你就有了一个可操作的目标，也许你可以开始从生物学的角度来思考它。”
p 因子可能存在对精神健康研究的开展方式具有影响。首先，它让人怀疑将治疗临床试验限制在仅患有一种疾病（如抑郁症）的参与者身上的做法。毕竟，许多精神疾病患者患有不止一种诊断。“当我在研究仅仅患有抑郁症而没有其他疾病的人时，我到底在研究什么？”卡斯皮问道。“这不一定代表这种情况。”相反，他说，科学家应该将研究和疗法瞄准精神疾病的更一般特性。
大约十年前，美国国家精神卫生研究所 (NIMH) 启动了一个名为研究领域标准 (RDoC) 的项目，旨在做到这一点，或者，按照该机构为此目标制定的术语，鼓励“对跨越疾病的维度结构进行研究”。该计划旨在资助旨在研究人类行为（包括典型行为和非典型行为）的生物学根源的研究，以此更好地理解精神疾病。但批评者指责该机构没有贯彻这一使命。当麦戈里想要将 NIMH 资助的精神病风险研究扩大到更广泛的诊断范围时，他被告知坚持最初的想法，即专注于精神病和精神分裂症。“因此，我认为他们甚至没有资助 DSM 类别之外的项目，尽管他们说 RDoC 是他们的范例，”麦戈里说。
NIMH 反驳说，它继续鼓励和支持使用 RDoC 原则研究精神病理学的项目，并估计已经资助了数百个此类项目。该机构表示，其中一些项目侧重于了解被诊断出患有 DSM 定义的相同疾病的人之间的差异，而另一些项目则试图识别在 DSM 诊断中观察到的生物学和行为机制。然而，NIMH 并非专门资助采用 RDoC 方法的研究，它表示 RDoC 方法“对于某些项目比其他项目更合适”。
p 因子对临床决策应该意味着什么尚不确定。没有人说所有患有精神疾病的人都是一样的。幻觉、酗酒、饮食失调和社交焦虑等症状显然不会在精神疾病患者中统一出现。事实上，普洛明最近测量了 11 种疾病中的任何一种疾病的基因变异与 p 因子无关的程度。例如，他将 ADHD 的这种测量称为“非 p 因子 ADHD”。“没有人说这全是 p 因子。只是说存在 p 因子，”普洛明说。
沃茨对 p 因子持怀疑态度，她认为精神疾病更可能分为几个广泛的类别，而不是具有某些共同特征。她说，所谓的内化障碍——抑郁症、焦虑症、PTSD 和其他以负面情绪为特征的疾病——往往会重叠，并且对相同的治疗方法有反应。“外化”行为（如多动症、攻击性和违反规则）也是如此，这些行为反映了缺乏冲动控制。“我认为证据非常清楚地支持这些更广泛的高阶维度的存在，但不一定支持 p 因子的总体维度，”沃茨说。
然而，即使是广泛类别的想法也与 DSM 的划分不一致。“我们长期以来一直在这些诊断周围划定任意界限，”沃茨说。这些界限反映了另一个谬论：精神疾病与健康是截然不同的。实际上，抑郁症、物质依赖和社交焦虑等疾病的严重程度在人群中变化，遵循经典钟形曲线的模式。大多数人经历中度症状，这反映在曲线中间的大凸起中，左侧是轻度病例，右侧是重度病例的较小“尾部”。没有明显的临界点。
科托夫和其他人提出了框架，试图捕捉特定疾病的严重程度。在科托夫及其同事开发的精神病理学分层分类法 (HiTop) 中，根据患者 100 多种精神病症状中每种症状的严重程度对其进行评分。结果是特定于个人的评分组合。“每个人都由一个概况来表示，因此诊断成为一个概况，而不是一个标签或标签列表，”科托夫说。
一些研究人员旨在通过长期观察患者来提高诊断的特异性。在对 5,432 名被诊断出患有精神分裂症的人进行的纵向研究中，甘达尔及其同事发现了五类人在其一生中具有相似的诊断模式。甘达尔在谈到 2021 年的结果时说，这是朝着识别精神分裂症亚型迈出的一步，这些亚型可能会在基因上得到进一步定义。
麦戈里赞成一种分期系统，该系统类似于用于癌症的分期系统，侧重于疾病的严重程度而不是其性质特征。“分期想法允许以跨诊断类型的方式捕获和验证症状的流动性，”麦戈里说。麦戈里认为，这也有助于缓和疾病与健康之间存在硬性界限的看法，从而减少对精神疾病的污名化。反过来，这可能会鼓励更多痛苦中的人寻求护理。