当美国最初的优先群体开始接种新冠肺炎疫苗时，有一个特殊人群面临着艰难的抉择：孕妇，她们是医疗保健人员或必要工作人员——这些类别符合疫苗接种计划的早期阶段——根据美国疾病控制与预防中心最新的官方指南，“可以选择接种疫苗”。问题在于，关于新冠肺炎疫苗在孕妇中的安全性数据非常匮乏。她们未被纳入临床试验，这在大多数疫苗和药物中历来如此。
夏威夷大学马诺阿分校母胎医学研究员梅兰妮·梅金说：“我们让孕妇进退两难。”她隶属于母胎医学学会的一个委员会，该委员会倡导在怀孕期间提供公平的护理。在最近的一项研究中，梅金和她的同事注意到，去年春季的一项评估发现，当时全球所有九项新冠肺炎疫苗试验都将妊娠列为明确的排除标准。
流行病学家大卫·施瓦茨是全球孕产妇健康以及产科、胎盘和围产期病理学专家，他说，疫苗开发中不包括孕妇或哺乳期妇女的传统部分归因于她们经历的生物学变化。“你正在处理一个发生巨大变化的人，”他说。“孕产妇的心血管系统是不同的，血液动力学、免疫学和药效动力学也是如此。”此外，疫苗和药物可能会通过胎盘，而且很难评估它们对胎儿的影响。从法律角度来看，也存在医疗责任问题。
支持科学新闻报道
如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻报道 订阅。通过购买订阅，您正在帮助确保有关塑造我们当今世界的发现和想法的具有影响力的故事的未来。
梅金指出，孕妇通常被归类为“弱势群体”，这有很强的历史原因。过去，有色人种妇女和低收入妇女有时在没有获得充分知情同意的情况下被提交给临床试验。剥削行为包括最初的避孕药试验，该试验使用了高剂量，结果发现具有有害的副作用。“然而，解决方案不是排除[孕妇试验参与者]，”梅金说，“而是有意识地、公正地将她们，特别是包括有色人种妇女和[那些低收入妇女]，作为药物和疫苗开发决策中的利益相关者纳入其中。”
关于安全性的已知信息
尽管不愿将孕妇纳入临床试验，但该人群仍然接种疫苗，并且其安全性得到了密切监测。“一般来说，疫苗在孕妇中似乎非常安全，”佛罗里达大学儿科和流行病学系教授索尼娅·拉斯穆森说。例如，不涉及减毒活病毒的流感疫苗以及破伤风、白喉和百日咳疫苗（称为Tdap）不仅被认为是安全的，而且在怀孕期间还被积极推荐。
美国疾病控制与预防中心进行的关于孕期流感疫苗安全性的最新审查分析了2010年至2016年疫苗不良事件报告系统（VAERS）中与流感疫苗和妊娠相关的所有671份报告。尽管报告了诸如自然流产和重大出生缺陷等情况，但它们在接种疫苗的孕妇中的发生率与普通孕妇人群中的发生率相似。这表明流感疫苗与妊娠问题无关。最近一项关注Tdap疫苗的系统评价也得出结论，在妊娠中期和晚期给药时，它与对胎儿的任何临床显著损害无关。
尽管这些发现令人放心，但应避免直接推断到新冠肺炎疫苗。“挑战在于我们以前没有使用mRNA技术的疫苗，”华盛顿大学妇产科教授琳达·埃克特说。美国批准的两种疫苗——分别由辉瑞和BioNTech以及Moderna开发——都使用了这项技术。
梅金说，怀孕期间接种疫苗的一般指导原则是，不建议接种活病毒疫苗，因为这对胎儿存在假设性风险。辉瑞-BioNTech或Moderna疫苗均不含活病毒。它们的工作原理是引入mRNA，这是一组指令，指示我们的细胞构建在SARS-CoV-2（引起新冠肺炎的病毒）表面发现的蛋白质片段。然后，我们的免疫系统会对该蛋白质产生反应，产生可以对抗实际病毒的抗体。“当您考虑到这组指令，这种mRNA，可能会对孕妇或胎儿造成任何伤害的生物学合理性时，这是非常不可能的，因为mRNA在细胞使用它来制造蛋白质后会很快降解，”梅金说。
专家还强调，mRNA疫苗不能改变人类DNA。“我们听到的谣言之一是，这种疫苗会与胎儿DNA混合，这是不真实的，”埃克特说。mRNA永远不会进入细胞核，细胞核是DNA的所在地，因此不会影响孕妇或胎儿的遗传物质。
Moderna进行的动物实验也表明，其疫苗对雌性大鼠的生殖或胎儿发育没有不良影响。辉瑞-BioNTech疫苗的妊娠相关动物数据似乎也指向类似的结论。*
强生公司新冠肺炎疫苗的III期结果于周五公布，它基于一种不同的技术。它使用一种经过基因改造使其无法致病的腺病毒作为载体。与辉瑞-BioNTech和Moderna疫苗一样，它也未在孕妇中进行测试。
强生公司开发的其他使用相同腺病毒平台的疫苗已接种给少数在研究前后恰好怀孕的人。但是，这些数据不足以得出关于其在该人群中安全性的任何结论。然而，该公司指出，“在疫苗接种前后开始的妊娠中，没有令人担忧的[不良事件]模式。”
强生公司称，用腺病毒疫苗对抗埃博拉病毒进行的动物研究表明，在怀孕期间或怀孕前立即接种疫苗的雌性兔子没有出现母体或胎儿毒性。
新冠肺炎如何影响孕妇
在怀孕期间发生严重新冠肺炎的绝对风险较低。但与非孕妇相比，感染新冠肺炎的孕妇入住重症监护室、有创通气和死亡的风险增加，根据美国的数据。
此外，新生儿中已报告了几例SARS-CoV-2感染病例。最近的一项系统评价分析了176例已发表的病例，其中约70%的婴儿可能在出生后被感染。在另外30%的病例中，病毒被认为是孕妇传播的，要么在分娩期间，要么通过胎盘传播。后一种情况似乎非常罕见，但已有病例记录。
施瓦茨和他的同事提出了一套诊断标准，以确定哪些新生儿最有可能在分娩前通过胎盘感染。施瓦茨与来自五个国家的研究人员团队一起，确定了一组六名活产婴儿以及五名死产婴儿，他们显然是在子宫内感染的。通过分析这些病例，该团队发现了两种异常的胎盘异常，似乎发生在所有患者身上。
虽然来自中国2020年初的初步数据似乎表明，新型冠状病毒对孕妇或其后代没有特别的危害，但随着疾病的蔓延以及孕妇严重肺炎病例以及此类个体死亡病例的报告，这种看法发生了改变。“我们意识到，这不仅可能对一小部分孕妇构成生命威胁，而且似乎也在影响新生儿，”施瓦茨说。
在耶鲁纽黑文医院2020年3月登记的首批记录在案的病例中，SARS-CoV-2感染了胎盘。传染病专家谢莉·法哈迪安是耶鲁大学医学院的助理教授，她和她的同事报告了一名妊娠中期妇女的病例，该妇女因新冠肺炎症状入院。她发展为严重的先兆子痫并失去了胎儿。在获得患者许可进行检查后，研究人员在她胎盘中发现了病毒证据。
“她是首批病例之一，我们不知道这种情况最终会有多普遍，”法哈迪安说。从那时起，她和她的团队系统地研究了分娩时入院的新冠肺炎阳性患者的胎盘。在目前正在审查的一篇新论文中，他们指出，在足月妊娠中，发现SARS-CoV-2感染胎盘的证据非常罕见。但法哈迪安指出，在妊娠早期感染的人尚未得到系统研究。
妊娠独特的免疫状态
多年来，人们一直认为妊娠是一种免疫力薄弱的状态。孕妇死于流感等疾病的人数较多，这归因于这种状态。最近，人们清楚地认识到，妊娠期间的免疫变化远比这复杂得多。“她们并非因为免疫抑制而死亡，”韦恩州立大学C.S.莫特人类生长与发育中心科学主任吉尔·莫尔说。“她们死亡是因为她们的免疫系统非常强大和活跃，以至于产生了大量的炎症，从而导致了死亡。”
莫尔是妊娠免疫学专家，他说，有几种机制可以维持妊娠期间炎症过多和过少之间的微妙平衡。如果由于任何原因未能维持这种平衡，则出现严重新冠肺炎症状的风险就会上升。
佛罗里达大学的拉斯穆森指出，目前尚不清楚妊娠期间严重疾病风险增加是否与免疫系统改变有关，还是与该状态的其他典型变化有关，例如偶尔的呼吸困难。
权衡风险与益处
美国妇产科医师学会（ACOG）最近发布了一项实践建议，建议应为美国疾病控制与预防中心免疫实践咨询委员会（ACIP）定义的优先群体中的孕妇或哺乳期妇女提供新冠肺炎疫苗。“ACOG真正倡导的是让妇女能够为自己和胎儿做出决定——她们拥有信息，因此她们可以审视自己的具体情况和风险，”埃克特说，她是ACOG在ACIP上的联络员，并帮助制定了该组织的实践建议。
“在这一点上，我们建议妇女与她们的医疗保健提供者交谈，并权衡风险和益处，”拉斯穆森说。例如，她补充说，那些可以居家工作并避免接触的人可以考虑推迟疫苗接种，直到分娩后，如果她们的医生认为合适的话。然而，一线孕期医护人员可能会考虑尽快接种疫苗。需要考虑的另一个变量是是否存在新冠肺炎的其他风险因素，例如心血管或呼吸系统问题，这可能会促使人们尽快接种疫苗。
目前尚不清楚怀孕期间何时接种疫苗最佳。已获授权的新冠肺炎疫苗的一个已知可能副作用是发烧，这在怀孕期间应避免——尤其是在妊娠早期，因为发烧与出生缺陷风险增加有关——拉斯穆森说。从妊娠中期开始接种疫苗的孕妇可能会将保护作用扩展到她们发育中的孩子。莫尔说，在那个阶段，接受者能够通过胎盘转移抗体。
由于存在如此多的变量和未知数，专家们承认这是一个艰难的决定。“这就是为什么我认为拥有一个值得信赖和可靠的信息来源非常重要，例如您的医生，他们真正了解最新数据，并且可以帮助指导决策，”梅金说。“可以理解的是，妇女可能会犹豫不决。”
在此处阅读更多关于冠状病毒爆发的信息：大众科学此处。在此处阅读我们国际杂志网络的报道：此处。
*编者注（2/3/21）：这句话在发布后进行了修订。最初错误地声明辉瑞动物研究数据尚未发布。